骨關節炎的簡介（Osteoarthritis）

骨關節炎的簡介

全美有將近三千萬老人無法正常行動。然而造成老人不便於行最大的原因﹐是來自骨關節炎(Osteoarthritis)。如果關節中軟骨(Cartilage)磨損和退化﹐碎屑流落在韌帶潤滑液/關節潤滑液(Synovial fluid)中﹐引起發炎。由於缺乏軟骨的保護﹐硬骨前端容易增生或生長出骨刺(Spurs)﹐限制關節轉動範圍﹐造成身體僵直﹐行動不便﹐這雖然是人老化現象之一﹐也是骨關節炎的特徵。目前發現部份原因﹐可能與膝蓋內側皺壁(Plica)老化或纖維化有關﹐皺壁增厚，失去彈性與表面粗糙化﹐在關節經常運動摩擦當中，會磨損骨骼表面組織﹐造成碎屑﹐刺激細胞激素分泌，引起發炎反應﹐使得關節僵硬、疼痛與發熱，軟骨磨損﹐得不到恢復﹐長年累積損害的結果﹐導致關節變異。

其實退化性關節炎，並不是單純的軟骨流失，關節周邊組織包括骨頭、韌帶、肌腱、肌肉、滑液膜/滑液囊(Bursa)等，都會產生病理變化。重力壓迫並不足以損害軟骨，而是關節組織的修復能力退化，加上關節本身結構問題，組織老化與環境因素長期複雜交互作用，最終才引發膝蓋退化。

關節潤滑液(Synovial fluid)由關節滑液囊(Bursa)分泌。滑液囊是關節內表面一層薄而柔軟的疏鬆結締組織，被覆在關節腔內側面，滑膜的重要功能是分泌關節潤滑液，正是因為有了關節潤滑液，才可以提供關節組織所需的養分，進一步保持關節軟骨面的潤滑，避免關節中軟骨摩擦與直接碰撞。膝蓋受傷或者老化等，均能影響到關節潤滑液的正常分泌，加速膝關節的磨損和關節組織的退化。

一般人年紀超過六十以上﹐或者過度使用關節﹐加上身體器官逐漸衰退﹐韌帶與附近肌肉肌腱萎縮或硬化﹐無可避免地﹐骨骼關節就會開始變形﹐修補軟骨磨損的能力﹐也隨之降低。膝關節皺褶病變(Plica syndrome)起因於﹐長期膝蓋內側皺壁﹑關節軟骨與腿骨等相互間的摩擦，引起發炎﹐其他如滑液囊發炎(Bursitis)或膝關節腫脹等，也可能會影響到關節的正常功能﹐當發炎症狀長期無法獲得解除時﹐會造成皺褶纖維化與增厚，加速關節軟骨之磨損與退化。

一旦軟骨組織完全磨損﹐讓鄰近硬骨直接碰撞﹐會引起極端的疼痛與不適。軟骨的成份主要是水份﹑膠原蛋白(Collagen)與醣蛋白(Proteoglycans)等。再下去就是一種稱為(Chondrocytes)的軟骨細胞﹐能分泌細胞間素(Cytokines)﹐刺激附近骨骼細胞﹐生長出骨刺。這些小突出物﹐能刺激關節﹐造成發炎。通常骨關節炎發生在腿膝蓋與髖關節。

退化性關節炎大致可分為三個階段：輕度、中度、重度。輕度是關節軟骨稍微有磨損、潤滑液開始不足，症狀不明顯，當站立過久、蹲下、上下樓梯膝蓋關節會有點疼痛。如果演變成中度時，走在平面道路上，都會覺得膝蓋不舒服。重度則是不管在任何情況之下，膝蓋組織都會感到疼痛。

有時退化也出現在頸椎與手腳關節上。骨關節炎是無法復原的﹐唯一能做的就是﹐減少患者的疼痛與降低其行動的不便﹐最好的保健方法﹐就是體重的控制﹐以及避免上下樓梯的動作。如果年齡在七十以上﹐經常膝蓋不舒服﹑發熱或疼痛﹐上下樓梯時﹐需要靠扶手幫助﹐或者行走旅程﹐無法超過一哩路的話﹐就要接受醫生的檢查﹐以防止可能意外的發生。

骨關節炎與風濕性關節炎不同﹐骨關節炎是由於人體的衰老所引起的﹐而且是局部性的。風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis)是由免疫系統失調所引起的﹐是全身性的﹐與年齡沒有直接關係。風濕性關節炎發作時﹐受損的部位通常有發炎與腫脹的現象﹐且容易造成行動不便﹐全身虛弱﹐體重減輕與發燒的情形。骨關節炎通常在休息之後﹐症狀會減輕或得到改善。隨著年齡增加﹐骨關節炎的病狀會逐步加深。

骨關節炎的危險族群

骨關節炎的危險族群﹐包括﹕年齡﹑性別﹑肥胖﹑先天畸形﹑肌肉衰退﹑早期損傷﹑關節炎﹑新陳代謝和荷爾蒙失調﹑以及飲食不當。

在四十五歲以上的族群裡﹐隨著年齡的增長﹐骨關節炎的機會﹐也相對地增加。但八十歲以後得骨關節炎的機率﹐反而會下降。可能是活動減少﹐加上行動緩慢的原因。

據調查顯示﹐女性罹患的骨關節炎機會比男性高。尤其是五十五到六十歲停經的婦女﹐也許是女性荷爾蒙分泌不足﹐而引起骨關節炎。因為接受荷爾蒙取代治療(Estrogen Replacement Therapy﹐ERT)的女性﹐比較不易罹患此症。使用荷爾蒙取代治療﹐被懷疑會增加心臟病及中風危險﹐近期研究發現﹐新一代的雌激素受體調節劑藥品--鈣穩錠(Raloxifene)﹐可預防與治療骨質疏鬆症及骨質稀少問題。通常在用來治療骨質疏鬆症時﹐也明顯降低了停經後﹐婦女的心臟病及發作的機會。不過是否能預防心臟疾病，還需進一步試驗。至於荷爾蒙取代治療的副作用﹐詳情請參考老年乳癌的簡介。

據調查統計﹐每增加十磅體重﹐就能加重腿膝蓋百分之四十傷害。所以適度減輕體重﹐有助減慢腿膝蓋骨關節炎的發生。

先天髖關節形成不良症(Hip Dysplasia)的人﹐年紀大時﹐比一般人更容易罹患髖骨關節炎。另外，天生X型腿或O型腿：因膝部力學結構不良，韌帶鬆弛、軟骨磨損速度，比正常人快很多，加上膝蓋往內翻，O型腿或X型腿的膝蓋關節發炎，會隨年齡增加而日趨嚴重。

股四頭肌(Quadriceps Muscle)脆弱的人﹐年老時﹐比一般人更容易罹患腿膝蓋骨關節炎。

年輕時腿膝蓋或是髖關節﹐曾經受過傷害的人﹐例如韌帶損傷﹑破裂等﹐晚年會比一般人更容易罹患骨關節炎。

一般性關節炎的患者﹐或因工作或運動嗜好﹐過度使用膝蓋關節的人﹐年老時比常人更容易罹患骨關節炎。

當新陳代謝和荷爾蒙失調時﹐譬如伯哲德氏疾病(Paget's Disease)﹐肢端肥大症(Acromegaly)﹐血鐵沉積症(Hemochromatosis)等﹐均可影響骨關節炎的形成。伯哲德氏疾病是指患者骨骼結構不正常且易碎﹐骨折處新生的骨骼膨大﹐發生骨肉瘤的機會極高。肢端肥大症是指患者腦下垂體分泌過多生長激素﹐骨骼過度生長﹐造成骨質鬆軟﹐易造成骨折或關節炎。血鐵沉積症患者是因為身體吸收鐵質功能異常﹐過多的鐵質沉積組織與器官﹐導致骨骼代謝失常。

骨關節炎的診斷

患者的病歷和身體檢查報告﹐是提供最好的診斷根據。骨關節炎的症狀﹐是每天早起之後﹐會有關節僵硬疼痛的感覺﹐籍暖身運動後﹐痛楚能在十五分鐘左右消失﹐其他的症狀是關節活動範圍縮小與行動不便﹐受損的關節部位﹐對觸摸十分敏感﹐彎曲膝蓋關節時﹐發生清脆嘎軋的響聲﹐有時突出的骨刺﹐能造成膝蓋的腫脹。尤其是膝蓋關節內側部位﹐受力比較重﹐可能是最早出現骨關節炎疼痛的地方。

通常骨關節炎的診斷﹐無需化驗血液﹐除非是有痛風或風濕性關節炎的顧慮。X光片﹐核磁共振掃描(MRI)﹐或是超音波掃描等﹐均可用來鑒定骨關節炎的情況與程度。一般而言﹐骨關節炎主要發生在經常活動及負重的關節上﹐如膝關節、髖關節、手指指間關節、腰椎及頸椎等。在X光片下﹐骨關節炎的特徵包括﹕關節面狹窄、變形、骨刺形成、軟骨下方硬化及退化性囊腫形成。核磁共振掃描可用來發現骨關節炎的早期變化﹐超音波掃描可檢查腫脹積水現象。

骨關節炎的治療

雖然骨關節炎也許是持續終身的一種慢性疾病﹐而且是不可能完全治癒。因此治療的重點是以控制疼痛﹐與保持關節肌肉靈活為主﹐下列是幾種有效的治療的方法﹕

經常做適度運動﹐能強化關節與附近肌肉﹐促進關節液分泌﹐降低關節損傷的機率。最好避免彈跳或碰撞形式的運動﹐應該以游泳﹑走路﹑騎自行車﹑溫和式的有氧運動﹐來維持並促進關節靈活。運動之前﹐必需給自己足夠暖身時間﹐降低關節疼痛和僵硬﹐所造成傷害。如果有興趣參加Arthritis Foundation所舉辦的特殊活動﹐可閱覽網站http://www.arthritis.org/。

被用來減少骨關節炎症狀﹐和改進關節活動性的藥物中﹐最常用的是乙醯胺酚(Acetaminophen)﹐如泰利諾Tylenol等。其次是阿思匹靈Aspirin和非類固醇抗發炎藥物(Nonsteroidal anti-inflammation drugs﹐NSAIDs)﹐包括: Ibuprofen(Advil﹐Motrin)﹐Naproxen(Aleve)﹐Ketoprofen(Orudis KT)等。

一种新NSAID抗發炎藥物(Cyclooxygenase-2﹐COX-2)抑止劑最近上市﹐以緩和消化道副作用見長。如果上述藥物無法止痛﹐可能需要使用皮質類固醇包括: 可體松、Methylprednisone、Decadron和Aristocort等。在韌帶潤滑液裡有一種自然的物質玻尿酸(Hyaluronan)﹐可減少關節痛。玻尿酸被注射入膝蓋後﹐能補充韌帶潤滑液的不足。此療法的名稱是Vicosupplementation。

如果無效，不妨考慮注射血小板濃縮製劑(Platelet rich plasma﹐PRP)，來治療退化性關節炎。只是PRP治療﹐也算是治標不治本的方式。一旦PRP無法改善關節問題的話﹐就剩下了關節手術的治療。

在不危害健康的原則下儘量減輕體重。因肥胖超重所帶來骨關節炎的風險是十分明顯。體重的增加會加重關節的負荷﹐加速軟骨的損耗。

冰敷﹑熱敷﹑熱水浴﹑紅外線燈照射﹑和按摩能解除痛苦。熱處理可減少僵硬﹐並且增加靈活度。如果出現發炎腫脹現象﹐宜採用冰敷處理﹐在20分鐘以後﹐就會有舒解疼痛的效果。

病情嚴重時﹐手術可幫助修理被損毀的軟骨和去除寬鬆骨頭片段。以下是兩種不同的手術方式﹕譬如替換整個損壞的關節(Arthroplasty)﹐或是去除損壞的骨頭組織(Osteotomy)。一般去除損壞組織之外﹐如果能一併清除膝蓋內側皺壁粗糙不平的表面﹐這樣可徹底解決膝蓋的問題﹐同時也能幫助膝蓋軟骨的再生，又稱為軟骨再生促進手術(Arthroscopic Cartilage Regeneration Facilitating Procedure，ACRFP)。

至於關節鏡清除膝蓋內側或膝蓋放鬆手術等，也是膝蓋內側疼痛患者﹐可以要求醫師給予治療的選項﹐以免長期忍受膝蓋疼痛﹐甚至可避免膝蓋替換手術。

高位脛骨截骨術(High tibial osteotomy，HTO)，此施術方式常針對年紀輕，但膝關節單側軟骨已經嚴重磨損，並造成膝關節內翻或外翻(O型腿或X型腿)的情況。由於膝關節長期承受重力，以及過度的運動，使單側軟骨遭受磨損、軟骨厚度減少及關節間隙狹窄，造成載重合力線，離開膝關節面中點，而使局部關節面，承受過多之壓力，長期關節受力不均勻，因而導致疼痛及變形。

脛骨截骨手術的設計依照生物力學，在脛骨上端約離關節面兩公分處，截去一小塊骨頭，再矯正膝關節內翻、變形，使得內、外側關節能平均受力，恢復到膝關節的正常關係，使其符合生物力學軸線，可使膝關節內側間隙恢復正常，進而改善膝關節壓力分布不均情況，特別是減輕內側膝關節壓力，減輕疼痛。

接受人工替換膝蓋或髖關節手術的人﹐須忍受復健拉筋的週期較長，且術後行走僵硬、不能自在運動。除了要經過長期復健之外﹐還要注意手術後﹐可能帶來的血栓阻塞問題﹐尤其是靜脈血栓(Vein thrombosis)或肺栓阻物(Pulmonary embolism)的形成﹐對年長或有心血管疾病者﹐在選擇接受治療之前﹐要做謹慎的考慮。此外，置換人工關節的風險併發症有：人工關節的磨損與鬆脫，骨折和關節脫臼，人工關節的感染與發炎等。

目前醫學界發展出關節固定術(Arthrodesis)﹐又稱為人為關節強硬術﹐可以徹底解決骨骼相互摩擦所產生的疼痛﹐可惜關節運動受到很大的限制﹐只適合如足踝關節的治療。除此之外﹐還可以濃縮病人血液中的血清與血小板﹐重新注射入關節中﹐促進磨損軟骨重生﹐是膝關節手術之外的一個選擇。這是利用自體醫療的方式﹐來治療退化性關節炎。

骨關節炎的預防

接受荷爾蒙取代治療的婦女﹐比一般婦女罹患骨關節炎的比例﹐要低將近三分之一。隨著治療時間的長短﹐結果似乎是有越長越好的趨勢。但仍需要更進一步的研究。

運動前要充份做好熱身輔助運動﹐儘量防止膝蓋全蹲﹑跪坐﹑盤腿等﹐以避免膝部發生膝內翻(Genu varum)﹐一旦膝蓋附近組織鬆弛時﹐容易發生膝蓋不穩定的情況﹐通常需要更強壯的肌肉﹐來支撐身體。

適度間歇的壓力，能促進關節軟骨的新陳代謝，基本上不會傷害軟骨。可是，長期重複的關節組織發炎，會增加軟骨間的靜態壓力，不但造成緊繃痠痛的不適感，也會使軟骨逐漸崩解。早上起床時，最好能按摩一下膝蓋，讓膝蓋附近局部的血液循環暢通後，再開始膝蓋的活動。

尤其不要輕易跳動或跳躍﹐同時下樓梯時﹐要放慢步調﹐以減輕膝蓋所承受的衝撞力。運動時儘量避免在水泥地等，缺乏彈性的地面，這些地面對膝蓋不能提供保護作用。因此，運動最好選擇在草地或者木板地面上進行。此外﹐在寒季要注重膝蓋與下肢的保暖﹐避免腿部血液循環不良。不妨穿戴護膝，以加強膝蓋的保護和保暖。

膝關節附近半數以上的肌肉，與股四頭肌群(Quadriceps muscle group)有關，提高股四頭肌的肌肉強度，就可以減輕膝關節的負擔，還可以保護膝蓋，並提供膝蓋必要的支撐。深蹲的過程可以感覺股四頭肌群收縮，平時鍛練股四頭肌的方法，就是多做以深蹲為主的下肢運動。此外，登階復健也有效，但最好由專業的物理治療師來指導。

關節附近的肌肉群夠強壯的話，就可降低運動碰撞的反作用力，分散關節受到的壓力、減輕關節承受全身體重負擔，減少關節間磨損；反之，肌肉太弱、失去支撐功能，膝關節長期承擔所有活動所帶來的壓力，骨骼磨損劇烈，恐加速膝蓋構造的變型和退化、導致關節的疼痛與不適。

如果可能的話﹐要儘量避免爬樓梯﹑登山﹑久坐或睡醒立即下床走動﹐最重要的是控制體重﹐減少膝蓋所承受的重量。步行是最好的膝蓋運動，另外，腿部﹑膝蓋﹑腳踝的適度伸展，可以強壯腿部的肌肉與筋骨，增進身體的平衡。

運動可以增加軟骨中關節滑液的進出﹐更可以加強關節周圍肌肉、肌腱和韌帶的結構﹐而幫助關節承受重量﹐支撐身體。體重以及工作上過度負重，是在軟骨破壞到一定程度，骨架變形後，才開始有加速軟骨破壞的作用。如果可能的話﹐請教專家﹐訂做一雙適合的鞋子﹐或者加裝特殊避震鞋墊(Shock Absorbing Insole)﹐以期平衡支撐體重﹐並降低膝蓋碰撞力道﹐保護關節組織。同時日照可幫助身體﹐製造活性維他命D﹐增加鈣質吸收。

有規律的伸展、柔軟運動可以增加骨頭的密度﹐增進免疫作用﹐更可以使你心跳更有力﹐加強心臟循環系統﹐也可以促進身體的敏捷平衡度和柔軟耐受度﹐但要避免運動造成的傷害。尤其是類似太極拳類的運動﹐強調身體韌性與柔軟度﹐是最值得推薦的運動。

如果服用鈣片補充鈣質的人﹐每天最好不要超過500mg﹐同時要配合服用維他命D﹐與增加戶外日照時間與運動﹐提昇人體對鈣質的吸收。攝取過多的鈣質﹐在人體內容易沉澱組織或血管壁﹐提高心臟病﹑中風與器官結石的機會。

除了鈣與磷之外﹐鉀與鎂也是骨骼形成的重要元素。鉀的存在﹐可以調整人體血液與體液的酸鹼度﹐創造有利於造骨的環境。鎂能維持與延長鈣在人體內的代謝﹐能提高鈣在體內的功效。此外﹐鎂的存在﹐可以提高身體對鈣的吸收﹐同時能鞏固骨質﹐加強骨骼的抗壓力﹐降低骨折的機率。總之﹐鈣﹑鎂﹑鍶(Strontium﹐Sr)﹑維他命D3與維他命K﹐這五種是保持骨骼健壯的必要物質。

除了骨骼需要的必需物質之外，還要補充軟骨的組成原料，例如葡萄糖胺(Glucosamine)、膠原蛋白(Collagen)、軟骨素(Chondroitin)、蛋白聚醣(Proteoglycan)等。如果老來想要動作靈活，能蹲能走，肌肉強壯與否是關鍵。因此，想要讓肌肉強壯，就要補充咪唑胜肽化合物(Imidazole dipeptide)及維生素D等，增加肌肉強度，讓肌肉能充分協助骨頭和關節，以達成更好的支撐與運動效果。唯有骨骼﹑肌肉﹑關節組織，三者同時強壯時，行走或運動，才能更加安穩。

目前仍然無法找出預防骨關節炎的有效方法﹐不過防止身體過重與減肥﹐是最好保護膝蓋的方法。適度的運動可以加強膝蓋的承受力﹐但要避免過度運動﹐而造成的膝蓋關節傷害﹐保留足夠休息時間﹐補充水份﹐讓膝蓋關節能完全恢復等﹐均對保護膝關節有利。軟骨主要是由水、蛋白多糖及膠質(Collagen)所組成﹐而葡萄糖胺(Glucosamine)的主要作用﹐即在於幫助蛋白多糖及膠質的形成﹐以重建損傷的軟骨。軟骨膠(Chondrotin)則可吸收﹐及保持水份於軟骨內﹐以產生海棉體般的彈性作用。因此補充氨基葡萄糖﹐軟骨膠﹐與Methylsulfonylmethane(MSM)等飲食代用品﹐均能提供某種程度對抗骨關節炎的效果。只是還有部份研究學者﹐對這些食物補品的效果﹐仍存有相當程度的懷疑。因為這些食物補充劑﹐或許只能彌補一些軟骨組織的損耗。無法提供對骨骼磨損的有效保護﹐或關節變型的早期預防。

傳統醫學認為退化關節炎的原因，是來自關節過度的使用，而造成軟骨的磨損與退化，但最近的研究，提出了不同以往的見解，懷疑部分飽和脂肪酸的攝取，可能才是軟骨退化的真凶。這些含長鏈型飽和脂肪酸的食材，包括有奶油、牛油等動物性脂肪，以及棕櫚油。

抗氧化劑的攝取﹕這類成份像是維他命A、胡蘿蔔素、維他命C或是維他命E等。主要用來對抗會引起許多疾病的自由基(Free Radical)。黃色水果﹐像木瓜、胡蘿蔔富含維他命A﹔而芒果、橘子、葡萄柚等﹐則富含維他命C﹐維他命C能促進身體膠質的合成。維他命E則可在菠菜、蘆筍等青菜中得到。此外，硒(Selenium)除了可對抗自由基之外，也能促進免疫系統的正常運作。在鮭魚、鮪魚、小麥麵包、葵瓜子及許多海鮮中﹐皆有足夠的硒含量。

平常多吃些十字花科的蔬菜﹐例如綠色花椰菜﹑高麗菜﹑韭菜﹑大蒜等﹐都是保健之道。當今學者發現﹐攝取高量維他命C與D的人﹐可對防止骨關節炎有所助益。

生物類黃酮(Bioflavonoids)的攝取﹕生物類黃酮同樣地可以預防自由基的破壞、減緩發炎反應、加速運動傷害的復原﹐及強化膠質的形成。在新鮮水果、疏菜及全榖類皆有豐富的含量。

老年人因血管壁缺乏彈性﹐突然從低姿勢站立起來時﹐容易產生體位性低血壓，而昏倒在地。又因跌倒而造成骨折或外傷等。所以患者欲從臥姿站立起來之前，需先坐勢數分鐘，讓血壓的調節適當之後﹐再站立起來。有神經障礙或身體缺陷的患者，因行動不靈活而容易意外跌倒受傷，宜多留心照顧。床鋪不宜太高，地板不宜太滑太硬等。

為了膝蓋的保養﹐最好避免前往﹐或者居住在寒冷潮濕與早晚溫差大的地方﹐如果可能﹐最好是選擇終年溫度宜人﹐而且不會過份潮濕的地方。例如靠近海濱﹐但屬於地中海型氣候的地帶。

另外，就是加強膝蓋周圍的肌肉強度，避免膝蓋組織，因為受力不均，而受到損傷，尤其要鍛煉出強壯的股四頭肌，來增加膝蓋的穩固性。藉由適當而正確的運動，來增強腿部肌力，穩固韌帶。平時避免過勞，以期降低關節軟骨的磨損，及可能造成的傷損，這才是正確的護膝方式。

如果膝蓋結構健全，不妨經常在坐姿時，讓單腿伸直，稍微用力向上抬，不僅可以鍛煉並強壯四頭肌， 同時也可以把潤滑液，壓入膝蓋軟組織之間的空隙， 給軟組織補充營養， 長時間習慣性做此動作，可加強軟組織的耐磨性能。

簡單的膝關節與髖關節柔軟操能強化膝關節﹑髖關節﹑與相關肌肉。幾款招式說明如下﹕

第一式:全身平躺﹐兩腿合併﹐單腿向左或右外張﹐再合攏雙腿。

第二式:全身平躺﹐雙膝合攏隆起﹐分向左右張開﹐觸及地面﹐再回復雙膝合攏。

第三式:身體側臥﹐下方膝關節﹐上方腿伸直﹐向上舉﹐放下腿後﹐轉身練習另一條腿。

第四式:端坐椅子上﹐雙膝之間夾一個枕頭﹐合攏雙膝﹐練習用力夾緊枕頭。

第五式:端坐椅子上﹐雙腿合攏﹐小腿輪流上踢。

第六式:全身平躺﹐兩腿合併﹐單腿伸直向上舉。

第七式:全身平躺﹐雙膝合攏隆起﹐用力將腰部向上挺。

第八式:坐在地上﹐雙手支撐上半身﹐一隻腿伸直﹐另一隻腿彎曲﹐將隆起膝關節壓回地面﹐重複練習另一隻腿。

下列是有關骨關節炎的資訊網站﹕
http://www.webmd.com/osteoarthritis/default.htm
http://www.aafp.org/afp/20020301/841.html
https://www.youtube.com/embed/1S3Y8xW_tK8