腎臟衰竭的簡介（Kidney Failure）

腎臟衰竭的簡介

腎臟位於人體內的腹腔後壁的脊椎兩側﹐左右各一﹐外形極似蠶豆，俗稱腰子﹐約有4到5英寸長，每個重約100至150公克。整個腎臟是由獨立的腎小體(Nephron)組成﹐一對腎約有200萬個腎小體組成。腎小體是由腎小球(Renal corpuscle)和腎小管(Renal tubule)所構成。腎小球可以過濾(Filtration)出不含血球與蛋白質的血過濾液。此過濾液進入腎小管，經過分泌(Secretion)和再吸收作用(Reabsorption)的處理後﹐形成為尿液。分泌指分泌尿液，排出代謝廢物、毒物與藥物等。再吸收是重新吸收水份、葡萄糖、胺基酸等，同時按照身體需要、選擇性的回收電解質，來平衡血液的酸鹼值，腎臟大多通過排泄酸性物質，吸收鹼性物質，來調解人體血漿的酸鹼值。

腎臟疾病大體上可分成兩大類：功能上的障礙：腎臟的排水、排毒及荷爾蒙的調節功能是否異常；結構上的異常：腎絲球、腎小管、腎血管等三部分是否發生異樣。常見的腎臟疾病，基本上仍是以腎絲球相關疾病比例最高，包括：腎絲球腎炎、糖尿病腎病變、高血壓腎病變等。當腎絲球發炎時，同時可能發生腎小管與其他腎臟結構的傷害，除了會出現蛋白尿或血尿的現象外，也會因為過濾血液的面積減少，令腎小管構造受到損傷，導致尿毒素累積體內。至於糖尿病或高血壓引起的腎臟病，請參考糖尿病的簡介一文，或者高血壓的簡介一文。

尿液可算是一種有選擇性濃縮的血液。成人腎臟每天要過濾大約200公升左右的血液﹐可製造出1.5公升左右的尿液﹐幾乎有99%的水份與身體需要的物質﹐統統要經過腎臟來重新回收。過剩的礦物質與含氮的代謝廢物﹐以及某些毒物或藥物﹐則要經過腎臟排出體外。

尿中含有身體代謝後的廢物﹐過剩的物質﹐以及毒素。因此腎臟主要的功能是維持血液成份的穩定。腎臟除了能淨化血液之外﹐還能調節體內鈉、鉀、鈣、磷等電解質﹐並維持血液酸鹼度的平衡﹐合成腎素(Renin)協助血管張力素(Angiotensin II)調節血壓﹐製造紅血球生成素(Erythropoietin,簡稱EPO)促進紅血球增生﹐以及活化維他命D增加鈣質的吸收等。因此﹐腎臟機能衰退時﹐可能出現的症狀有﹕低血鈣﹑高血磷﹑骨質疏鬆﹑高血壓﹑貧血等。

進入腎臟衰竭末期時，患者骨骼會受到極大的影響，稱為腎性骨病變(Renal bone disease)或腎骨失養症(Renal osteodystrophy)。不僅出現皮膚癢、骨骼痠痛等症狀，嚴重時，甚至會導致骨折。

一般可以經過檢驗血液中的特殊成份﹐去明瞭腎臟功能的好壞。腎臟過濾功能的情況﹐可藉著測定血中肌酸酣(Creatinine﹐CR)的濃度來決定。肌酸酐為體內肌肉代謝的產物，與體內肌肉總量多寡有關，因此每日產量是非常恆定的。正常值為0.44-1.00 mg/dl。當上昇到8mg/dl 以上的時候，代表腎過濾功能的損壞﹐已經超過百分之九十以上。

一旦腎功能低於30%、無法有效代謝身體廢物時，才會出現比較明顯的症狀，病人常會感到疲倦，另也可能出現泡泡尿、水腫、食慾不振、頭昏等症狀；腎功能低於10%時，就得洗腎或換腎。


如果肌酸酣的濃度過高﹐通常是﹕腎臟發炎如腎絲球腎炎﹑尿道阻塞如結石或攝護腺擴大﹑火燙傷或脫水。如果肌酸酣的濃度過低﹐通常是﹕肌肉萎縮﹑尿崩症等。
 

只是肌酸酣與性別﹑年齡與人種有關﹐如果僅僅以肌酸酣的濃度﹐來推測腎臟功能﹐經常無法診斷出早期的腎臟衰竭。因此﹐目前腎絲球過濾率(Estimation Glomerular Filtrating Rate﹐eGFR)等測試﹐經常被醫生用來﹐鑒定或追蹤觀察病人的腎臟功能。詳情請往下閱讀有關腎絲球過濾率的敘述。
  

另外一種更精確的方式是根據肌酸酣廓清率(Creatinine clearance rate﹐CCR)。這是一種替代腎絲球濾過率的測定值﹐可以測出每分鐘腎臟清除血清中肌酸酣的含量﹐來鑒定腎臟的功能。CCR是一項相對的比例值，藉由尿中肌酐酸濃度及血清肌酐酸濃度的比例﹐來推算出腎臟每分鐘對肌酸酣的過濾量(ml/min)，以評估腎臟功能。通常是驗血中和尿中肌酸酣的濃度﹐與收集24小時的尿量﹐來計算CCR。

例如
血清中肌酸酣=1.0 mg/dL
24小時的尿量=1440 ml/1440 min = 1.0 ml/min
尿中肌酸酣=123.0 mg/dL

CCR = 123.0 mg/dL * 1.0 ml/min / 1.0 mg/dL = 123.0 ml/min

腎臟每分鐘由腎臟過濾乾淨的血漿量，CCR的正常值範圍大約為80~145ml/min，男性標準值為97~137ml/min﹐女性標準值為88~128ml/min。

可是CCR正常值的範圍﹐會隨著性別﹑年齡與體重而改變﹐年輕人的CCR正常值比老年人的要高﹐同時男性CCR的正常值比女性的要高﹐因此CCR值與肌酸酣的濃度﹐常被用做初步鑒定腎臟功能的指標。如果肌酸酣廓清率低于25ml/min時﹐腎臟功能幾乎喪失殆盡了。當肌酸酣廓清率下降至70ml/min左右時﹐代表腎臟功能逐漸出現衰退的跡象﹐就要開始注意飲食內容。一旦降至60ml/min左右時﹐腎臟功能已經進入衰退階段﹐必需嚴格控管飲食內容與水份攝取量。如果依舊故我或混然不顧的話﹐腎臟功能衰退會越來越快﹐最終難逃洗腎的命運。

此外﹐血尿素氮(Blood urea nitrogen﹐BUN)為蛋白質代謝的產物，也經腎臟的絲球體濾出﹐再由尿液排泄。因此，血尿素氮的多寡﹐可反應出腎臟的過濾功能。由於血中尿素氮的濃度(正常值為6-20 mg/dl)，會隨著蛋白質攝取量和種類、身體水份量及腎功能的狀態而改變﹐也可以用來做評估腎功能的指標。但是評估腎功能時，仍應同時考慮肌酸酐是否正常。如果血尿素氮濃度過高﹐可能是蛋白質攝取過量﹐排尿系統的阻塞如尿道結石或發炎﹐其他疾病﹕糖尿病﹑癌症﹑甲狀腺亢進﹑消化道出血等。如果血尿素氮濃度過低﹐可能是營養不良﹑肝硬化﹑肝衰竭﹑懷孕﹑尿崩症等。

在正常情況下，血中尿素氮(BUN)與肌酸酐(Creatinine)的比率大約是10~20之間，但二者並不是平行或同步升降的，此乃由於血中尿素氮的濃度，會隨蛋白質之攝取量的多寡而變動，可是肌酸酐的產生與排泄較穩定，不會受外來因素的影響。 因此，在慢性腎衰竭時，肌酸酐的排泄會慢慢降低，將導致血漿中肌酸酐升高的程度較嚴重。

尿素氮(BUN)與肌酸酐(Creatinine)的比率若低於標準值，也就是尿素氮與肌酸酐的比率過低(小於10)，則往往表示腎臟因素的疾病所引起的氮質血症(Azotemia)。

血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮(NPN)含量顯著升高，稱氮質血症(Azotemia)。血中氮質排泄障礙，遂蓄積於血液中，這是腎臟功能衰竭的結果。短時間裡大量進食高蛋白食物，雖然腎功正常，但時間短不能迅速地排出過多的氮質，也會出現過渡性的氮質血症。

腎絲球過濾率(Estimation Glomerular Filtrating Rate﹐eGFR)是一種極為重要評定腎臟功能的檢驗﹐比CCR的測量方法要簡捷很多﹐對一般健康的人而言﹐腎絲球過濾率(eGFR)在90ml/min/1.73m2以上時，才算正常。

如果有興趣的話﹐可以利用下列網頁算出腎絲球過濾率的值﹕

http://twhsiao.byethost7.com/DB01/L706.html

請選擇(1)性別﹐並輸入(2)年齡與(3)肌酐酸(Creatinine)值﹐肌酐酸的標準濃度是在0.6~1.3mg/dL。公式會自動計算出腎絲球過濾率(eGFR)。此公式只合適中國人﹐十八歲以上。例如男性﹑60歲﹑血中肌酸酣(Creatinine﹐CR)為0.9mg/dL﹐其(eGFR)值為91.5 ml/min/1.73m2。

一般正常人的(eGFR)必需要在90ml/min/1.73m2以上。醫生通常引用(eGFR)的數值﹐來決定腎臟衰竭的程度。譬如輕度慢性腎衰竭eGFR：60~89ml/min/1.73m2﹐中度慢性腎衰竭eGFR：30~59ml/min/1.73m2﹐重度慢性腎衰竭eGFR：15~29ml/min/1.73m2﹐末期腎臟病變eGFR：＜15ml/min/1.73m2。


美國(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative﹐K/DOQI)公佈初次洗腎的標準：只要eGFR值小於10.5ml/min/1.73 m2的腎臟衰竭患者﹐就需要接受洗腎的治療。

血清胱蛋白C (Cystatin C)是一種存在於人體有核細胞內的蛋白質，它的持續形成與排泄速率，可做為腎功能是否健康的評估標準。Cystatin C 比Creatinine更靈敏，且不受腎小管再吸收的干擾，也不會因為年齡、性別、體重和肌肉比重有所差異。 最好能將其保持在0.84 mg/l以下，其參考範圍：0.57-1.01 mg/l。


所謂的腎臟衰竭，是指因腎臟功能衰退，代謝的廢物無法有效排出﹐而蓄積體內所引起的不適。嚴重情況的脫水﹑失血過多﹑藥物副作用等﹐都可以造成腎臟衰竭﹐當腎臟功能喪失90％以上，就無法有效排除廢物，會造成體內水分、電解質、酸鹼平衡的失調，稱之為末期腎臟病(End Stage Renal Disease，ESRD)，或簡稱尿毒症(Uremia)。尿毒症是指腎功能衰竭，因而使得蛋白質消化後的產物，如尿素等，諸多代謝廢棄物，無法充分迅速的排出體外，而滯留體內，所產生的中毒現象。


尤其是高血磷症狀﹐幾乎跟所有猝死及末期感染﹐皆有密切關係﹐如果磷鈣失衡持續﹐會加速體內磷鈣結合沉澱在組織與血管內﹐容易導致動脈阻塞與心肌或腦部缺氧。總之﹐末期腎病患者死亡的主因﹐大多和心血管疾病有關。而造成慢性腎病患者﹐併發心血管疾病之原因﹐則是以動脈鈣化為主。然而末期腎衰竭的病人中﹐發生血管鈣化的因素很多，但高血磷症經常是罪魁禍首。

心臟與腎臟均為人體重要器官，且兩者關係密切，互相影響。心臟疾病可能透過改變血行動力學，影響腎臟灌流多寡，導致腎臟疾病，而腎臟疾病也可能透過體液與電解質不平衡，而使得心臟負擔增加。

腎臟衰竭有急性與慢性兩種。急性腎臟衰竭是指腎臟在短期之內功能消失﹐廢物累積體內﹐造成尿毒症與多種器官衰竭﹐如嚴重中暑﹑急性胰臟發炎﹑瀰漫性血管內凝血不全症(Disseminated intravascular coagulation﹐DIC)﹑肝腎綜合症(Hepatorenal syndrome﹐HRS)等。至於急性腎心症候群(Acute Reno-Cardiac Syndrome﹐ARCS)﹐係指因急性腎臟損傷﹐如腎絲球腎炎﹑腎臟缺血﹐導致急性心臟功能失調﹐如心律不整﹑心臟缺血﹑心臟衰竭等。

慢性腎臟衰竭是指腎臟功能﹐在漫長的時期中逐漸喪失。糖尿病末期的腎病變﹐是慢性腎臟衰竭最常見的病因﹐此外﹐腎絲球腎炎(Glomerulonephritis﹐GN)﹑腎絲球硬化症(Glomerulosclerosis﹐GS)﹑間質性腎炎(Interstitial nephritis﹐IN)﹑多囊性腎臟病(Polycystic kidney disease)﹑腎盂腎炎(Pyelonephritis)等﹐都是造成腎臟衰竭的原因。至於慢性腎心症候群(Chronic Reno-Cardiac Syndrome﹐CRCS)﹐係指因慢性腎臟疾病﹐引發了心臟功能失調﹐如心室肥厚﹑心臟衰竭等。

慢性腎臟衰竭還能聯帶引起腦病變(Encephalopathy)﹑自主神經病變(Autonomic neuropathy)﹑呼吸中止症(Sleep apnea)﹑腿不寧症候群(Restless legs syndrome)﹑腕部隧道症候群(Carpal tunnel syndrome)﹑骨質疏鬆(Osteoporosis)﹑高血磷﹑高尿酸﹑夜間頻尿﹑貧血﹑心腎症候群(Cardio-renal syndrome﹐CRS)等。 


雖然年輕人也會發生腎臟衰竭﹐但絕大部份腎臟衰竭的病患﹐仍以中老年人為主。多數的腎臟衰竭患者﹐均可接受治療﹐並獲得改善﹐甚至還有復原的可能。由於洗腎可借助透析的原理﹐把血液中的廢物成功的分離出來﹐取代了腎臟原有的功能﹐讓原本是絕症的腎衰竭重現生機。


洗腎病人通常的不適症狀有﹕血壓異常﹑肌肉發麻﹑痙攣或抽搐﹑骨骼疼痛﹑腦壓增加﹑發燒﹑疲倦乏力﹑頭痛﹑頭暈﹑食慾不佳、噁心、嘔吐、嗅覺與味覺變差﹑出血﹑皮膚癢﹑血管疼痛﹑腹痛等。

腎臟衰竭的危險族群

• 糖尿病 

糖尿病患者主要是因為血糖 控制不良，雖經過藥物治療，仍會引發腎臟肥大。腎臟若長期在糖尿病的影響之下﹐最終會出現蛋白尿、血壓上升、腎功能衰退，最後演變成尿毒症。

• 高血壓

長期血壓太高會造成血管硬化，當然也會使得腎臟的微小血管網(腎絲球)因為缺氧而硬化，久而久之就失去功能而變成尿毒症。血壓高會加速腎臟衰竭﹐以及引發其他併發症。高血壓對尿毒症患者來說﹐絕大部分是由體液過剩所引起的。因此高血壓或體液過剩，會造成心臟工作過度與氧氣消耗量增加，導致缺血性心臟病，最後轉成心臟衰竭。

另外，腎動脈狹窄可能併發症中，除了高血壓之外，還有腎衰竭，腳踝與小腿腫脹，嚴重時可導致肺部積水，進而引起呼吸困難。一般腎血管引起的高血壓﹐都能在接受手術治療後獲得改善。

• 肥胖

腰圍過大的人﹐腰部血液循環不良﹐再加上體重過量﹐容易得高血壓﹐這兩種因素的相互作用﹐能威脅腎臟的健康。

• 心臟血管疾病

心臟血管疾病一直是腎衰竭病患最大的生命威脅。主要是因為要腎臟維持正常功能﹐必需仰賴一個強壯有力的心臟。若心臟無力﹐腎臟就無法將身體內過多的毒素與廢物即時排除。最簡單的彌補方式就是多喝水﹐沖淡體內廢物的濃度。但過多的水份會加重心臟的負擔﹐因此腎衰竭患者很容易發生左心室肥大的現象。超過一半的長期慢性腎衰竭病人﹐在開始洗腎之前，往往左心室已出現肥大現象。在左心室肥大之洗腎病人中﹐有三分之二會因鬱血性心臟衰竭而死亡或發生猝死。經證實﹐左心室肥大的洗腎病人﹐大多會因缺血性心臟病或心臟衰竭而結束生命。

• 慢性腎絲球炎與其他疾病

慢性腎絲球腎炎包括因急性腎炎的反覆發作演變而造成的。或是因紅斑性狼瘡、病毒性肝炎、血管炎、尿道感染等侵犯腎臟，造成腎組織逐漸萎縮與硬化所引起的。但是大部分的慢性腎絲球腎炎患者的腎臟機能﹐都是在病因不明中﹐如某些病毒或呼吸道感染等漸漸受損。此外﹐嚴重痛風(Gout)/高尿酸﹑高血脂﹑橫紋肌溶解症(Rhabdomyolysis)﹑腹腔中的腫瘤﹑多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)﹑攝護腺擴大﹑腎結石或尿道阻塞﹑肺衰竭﹑肝硬化﹑長期維他命D不足等﹐都會導致腎臟衰竭。

• 藥物與毒物

許多抗生素﹑含碘顯影劑﹑與止痛劑(NSAID)等﹐都是造成腎臟衰竭的主要原因。其他如殺虫劑﹑三聚氰胺(俗稱蛋白精)等有機化合物﹑環境荷爾蒙﹑食物污染(如大腸菌)以及毒品等﹐也都可以造成腎臟衰竭。另外﹐許多重金屬如鉛、汞、鎘等﹐或者輕金屬如鋰(Lithium)﹑鉀﹑鈉﹑鎂等﹐均可傷害腎臟的功能。甚至非金屬離子的元素﹐如砷、矽等﹐也可引起腎損害。千萬拒絕服用任何成份不明的藥物﹐例如某些清火﹑止咳化痰的中藥﹐常含有馬兜鈴酸(Aristolochic acid)﹐能導致腎病變﹐甚至引起泌尿道上皮癌。

• 飲食與生活習慣

生活不規律﹐暴飲暴食﹐長期偏食與喜好油炸或燒烤類食物﹐營養不良﹐或攝取過多糖份﹑鹽份﹑飽和脂肪與蛋白質﹐均可加重腎臟負擔而導致腎病變。

• 空氣污染

空汙中的有害物質，可以通過呼吸道進入血液，對腎臟造成直接損傷，包括腎小管細胞損傷，腎小動脈狹窄，腎絲球濾過功能減退等。空汙可能通過誘發氧化反應、炎症反應、免疫反應等，對腎臟造成損傷。空汙會導致代謝疾病如糖尿病，也會致血壓上升與動脈粥樣硬化，甚至造成慢性腎絲球炎與蛋白尿。此外，空汙可導致膜性腎絲球炎發病率平均每年增加13％，在空氣中PM2.5含量濃度高的地區，膜性腎絲球炎發病率較高。

腎臟衰竭的症狀

急性腎臟衰竭最明顯的症狀就是﹕水腫(Edema)﹐四肢與臉眼部出現腫脹﹐尿色變深咖啡色﹐泡沫尿﹐排尿量銳減﹐患者會有倦怠﹑衰弱﹑頭暈﹑頭痛﹑噁心﹑嘔吐﹑反應遲鈍﹑貧血﹑高血壓﹑心跳加速等。如果是因為細尿管阻塞﹐會引起痙攣性 (Cramp)的疼痛。如果是尿道阻塞而引起膀胱腫大﹐則疼痛的程度會高出甚多。很多急性腎臟衰竭的情況﹐都是發生在醫院手術急救﹑藥物治療﹑或急性嚴重感染時﹐例如發高燒﹑血壓太低引起的休克﹑心臟衰竭﹑肝臟衰竭等。其他疾病也能引發腎臟衰竭的有﹕韋格納肉芽腫(Wegener's granulomatosis)﹐結節性多動脈炎(Polyarteritis nodosa)﹐系統性紅斑性狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus﹐SLE)﹐以及某些有毒藥品等。

 

小便有灼熱感﹑口渴﹑與頻尿是慢性腎臟衰竭的初期症狀﹐而晚上睡覺要經常上廁所﹐主要是腎臟無力將尿液中水份充份回收﹐無法濃縮尿液所致。由於代謝廢物的蓄積體內﹐病人常會出現疲倦﹑衰弱﹑反應遲鈍﹑胃口不佳﹑口內苦澀﹑食慾不振﹑精神不繼﹑呼吸急促﹑全身乏力﹑噁心﹑嘔吐﹑腰痠﹑容易感染﹑抵抗力減弱的症狀。

如果病情加重﹐還會有四肢水腫﹑蛋白尿、血尿﹑肌肉無力﹑抽搐﹐以及神經痛的現象。神經痛是一種像許多細針一起刺在手臂或腿腳上的麻痛感覺。如果再不接受治療﹐會引起腦病變(Encephalopathy)﹐導致意識不清﹑癲癇﹑昏迷等。

此外﹐腎臟衰竭會連帶血壓增高﹐水份鹽份蓄積體內﹐造成水腫﹑肺積水﹑與心臟衰竭﹐易發生心包膜炎(Pericardium)﹐血中三酸甘油脂(Triglyceride)上昇﹐加速血管硬化。腎臟衰竭也可引發消化道潰瘍或出血。有時更能讓全身發癢﹑酸麻﹑抽痛﹑無力﹑感覺與反射異常﹑意識不清﹐副甲狀腺功能亢進﹐甲狀腺功能衰退﹐鈣質吸收能力降低﹐血中磷質昇高﹐造成骨骼疼痛與增加骨折的機會。

腎臟衰竭的患者最終會出現尿毒症(Uremia)的病症，這時身體會出現酸鹼平衡失調、代謝產物在體內大量滯留，無法及時排出，全身器官的功能都會受到影響，因而出現胃口不佳、噁心、想吐、貧血、倦怠、皮膚搔癢等症狀，嚴重時還會出現腸胃出血、肺部水腫、心臟衰竭，甚至會陷入昏迷不醒而危及生命。

腎臟衰竭的診斷

腎臟衰竭的主因有三﹕血液供應不足﹑尿道阻塞﹑腎臟受損。血液供應不足的原因﹐是由於其他器官衰竭﹑血管阻塞﹑血壓太低等。尿道阻塞的原因有腫瘤生長﹑攝護腺肥大等。腎臟受損的原因包括﹕過敏反應﹑中毒﹑腎臟發炎﹑腎臟內管道阻塞﹑手術傷害﹑外來重擊等。


腎臟功能的診斷可藉著測定血中肌酸酣與尿素氮的濃度﹐再加上測定血液中的酸度﹑鉀離子﹑鈉離子﹑鈣離子﹑磷質的濃度得知。此外﹐腎絲球過濾率(eGFR)是檢查腎臟功能的重要指標，是比較精準評估腎功能的方法。

尿液檢驗(Urinalysis)包括﹕蛋白質﹑葡萄糖﹑酮類(Ketones)﹑血尿﹑亞硝酸鹽(Nitrites)﹑白血球酯脢(Leukocyte esterase)﹑尿液酸度﹑尿液濃度﹑沉澱物﹑尿液培養等。尤其是通過對尿液圓柱體(圓柱體又稱管型)(Casts)的分析﹐可用來追蹤或推斷疾病發生的所在﹐或推估疾病發展的程度。只有在比較嚴重的腎臟疾病下﹐才會在尿液中出現腎上皮細胞圓柱體(Renal epithelial casts)﹑顆粒圓柱體(Granular casts)﹑臘質圓柱體(Waxy casts)﹑油脂圓柱體(Fatty casts)或者寬大圓柱體(Broad casts)﹐這些圓柱體又稱為腎功能不全圓柱體(Renal failure casts)。

此外﹐經過對陰離子間隙(Anion Gap)的測試﹐可以診斷出代謝性酸中毒﹐但嚴重腎臟衰竭的病人﹐其陰離子間隙也會增高。

對腎臟構造的診斷就需要靠超音波檢查：查看腎臟之大小和是否有結構上之異常。電腦斷層掃描(CT)：可取得腎在不同層次的橫斷面影像，對腎臟周圍病變提供更佳的分辨能力。核磁共振造影(MRI)的解像力比電腦斷層掃描還要高﹐對一般性腎臟衰竭的診斷﹐並非絕對需要。靜脈尿路攝影檢查(Intravenous urography, IVU)可以了解阻塞發生的部位、腎盂的變化﹐以及腎臟功能障礙的程度。如果病因仍未明的話﹐就得進行腎臟組織切片的化驗。

腎臟衰竭的治療

治療腎臟衰竭首先要找出真正的病因﹐再針對病因來選擇恰當的治療方法。一般治療可分為兩類﹕尿毒症發生併發症之前的治療﹐與尿毒症發生併發症之後的治療。

在尿毒症發生以前﹐治療的目標在減緩尿毒症的發生，甚至避免發生尿毒症。減少體內水分的聚集﹐減低血液中酸度﹑鉀離子﹑與尿素的濃度﹐控制水份﹑蛋白質﹑鹽份﹑磷質的攝取量。

若是由糖尿病引起的腎衰竭﹐就先要使糖尿病控制得宜﹐才能緩和腎臟衰竭的速度。例如使用血管收縮素轉換酵素抑制劑(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors﹐ACEI)﹕利用抑制血管收縮素的形成，減少周邊血管的阻力，達到降低血壓。這種藥劑不適合使用於腎臟動脈狹窄﹐所引起的高血壓﹐或有嚴重腎臟疾病的患者。主要的副作用可能有高血鉀﹑乾咳﹑皮膚出疹等。長處是能同時治療心臟衰竭﹐和預防由糖尿病引起的腎臟病。目前研究已發現﹐長期服用ACEI的人﹐腎臟小動脈的收縮功能會受到影響﹐同時抑制緩動素(Bradykinin)的分解﹐使得血管格外擴張﹐損壞腎臟功能。


另外血管緊張素接受體遮斷劑(Angiotensin receptor blockers)其作用為干擾血管收縮素的功效﹐並抑制醛固酮的分泌﹐可有效減緩腎臟病變的速度﹐減少血管壁中平滑肌的增生﹐用以降低血壓﹐增進心臟跳動。副作用可能有消化道不適﹑頭痛﹑呼吸道感染等。對血管收縮素轉換酵素抑制劑(ACEI)有副作用的病人﹐不妨考慮服用血管緊張素接受體遮斷劑來取代原先藥物。

一旦發展到尿毒症的階段﹐就必需使用透析治療或腎臟移植。目前有效治療尿毒症的方法有﹕血液透析(Hemodialysis)、腹膜透析(Peritoneal Dialysis)、腎臟移植(Kidney Transplant)。

血液透析是利用人工腎臟在血液透析中心進行洗腎。腹膜透析是利用身體本身的腹膜作為人工腎臟﹐進行交換透析液體。腎臟移植雖然可以避免透析的不便，但是目前腎臟的來源非常缺乏，腎臟移植的機率極低。基本上以上三種方法對病患的存活率都是十分相近的。對於年長或患有糖尿病者﹐最好接受傳統的血液透析﹐至於腹膜透析﹐比較適合年輕與無糖尿病患者。

一般而言﹐血液透析對小分子過濾的效果比較優良﹐因此﹐對末期的洗腎者﹐血液透析的效果比較好一些﹐但對初期洗腎者而言﹐兩者的差距極為有限﹐不論是選用那一種洗腎的方式﹐腎臟的廓清率﹐僅僅到達健康人的三分之一左右。總之﹐千萬要好好保養自己的腎臟﹐以免要吃盡洗腎的苦頭。


如果腎臟衰竭的病人出現下列情況﹐就必需接受洗腎治療﹕

• 腦病變(Encephalopathy)導致意識不清﹑癲癇﹑昏迷等。

• 心包膜炎(Pericarditis)

• 血酸過高(Acidosis)

• 心臟衰竭

• 全身積水

• 肺臟積水﹐對治療無反應。

• 高血鉀(Hyperkalemia)

施行血液透析可能引發的複雜病群症﹐有﹕過敏﹑血壓過低﹑心律不整﹑氣泡溶進血液﹑血液感染﹑發燒﹐腸﹑腦﹑眼出血等。腹膜透析可能引起的複雜病群症有﹕腹腔導管出血﹑清洗液由腹腔導管漏出﹑細菌感染﹑白蛋白(Albumin)量過低﹑血糖過高﹑腹腔疝氣﹑便秘等。

接受洗腎的慢性腎臟病患者，常因腎功能不足，而造成體內的礦物質、骨骼代謝異常，甚至副甲狀腺的功能，也連帶受到影響。當副甲狀腺異常時，身體會發出缺鈣的訊號，傾向由釋出骨頭中的鈣來補充，長此以往，就會導致血磷、血鈣數值過高，造成血管鈣化、骨質流失，因此，洗腎的病人，要格外注意體內骨骼的代謝和礦物質的平衡。

如果超過七十歲或患有糖尿病者﹐要避免選擇腹膜透析。因為年長者自理生活不便﹐容易發生意外。此外﹐腹膜透析溶液中﹐多含有葡萄糖等成份﹐不利於糖尿病患者的血糖控制。腎臟移植最怕是器官排斥與細菌感染。

許多研究使用病人本身的脂肪間質幹細胞，製成幹細胞藥物，約一至二成會進入腎皮質、腎間質、腎小管及腎臟血管等腎臟組織，可修復三至四成已損壞的腎臟細胞。只是目前幹細胞治療仍在試驗階段。

如果病情已經到了末期﹐家屬可以向醫生要求﹐讓病人接受安寧療護(Hospice Care Services)的照顧。這是聯邦政府醫療保險﹐所提供的服務項目之一﹐華裔人士大多不知道有此服務。如果提出申請獲准之後﹐家屬可以從容安排後世﹐病人也可以在人生旅途的最後一程上﹐走的瀟灑與有尊嚴。

以下是提供有關安寧療護服務資訊的華人非營利機構:

http://caccc-usa.org/

腎臟衰竭的預防與保養

• 定期體檢

並留心觀察腎臟功能指數﹕肌酸酣與尿素氮值的變化。定期驗血與驗尿﹐嚴格控制血壓﹑血糖與血脂肪。此外﹐要注意對心血管疾病的防範。千萬不要相信偏方和不明成份的藥物﹐以免延誤治療時間。嚴格控制血壓﹑血糖﹑血脂肪與尿酸。

• 控制水份的攝取

過度的攝取水份會加重心臟與腎臟的負擔﹐尤其避免在短時期之內喝進大量水份﹐最好是在身體不失水的情況之下﹐慢慢飲水﹐補充體內水份。同時多多攝取蔬菜﹑水果等﹐在食用蔬菜之前，最好先行川燙，排除鉀﹑鈉﹑磷等離子，以降低其對腎臟負荷。此外，蔬菜與水果可以增長水份囤積在消化道與大腸中的時間。不要憋尿﹐避免尿路感染。若有腎結石的毛病﹐要找專科醫師處理。此外﹐在夏季高溫與高濕度的環境下﹐要避免操勞或做劇烈的運動﹐以免體內水份與礦物質的大量流失。同時要增加水份與礦物質的補充﹐以防止熱衰竭或中暑的發生。

• 限制蛋白質的攝取

慢性腎臟病患者，需注意飲食及營養，控制每日總熱量與蛋白質的攝取量，才能維持正常生理活動機能，避免肌肉流失。若擔憂腎功能變差，而少吃或不吃，就會導致腎功能加速惡化，腎臟病患者須遵守嚴格的飲食原則，以確保個人健康。

蛋白質固然是人體必需的營養品﹐但攝取過多能製造大量的尿素與尿酸﹐增加腎臟負擔。因此腎臟功能不佳的人﹐除了限量外﹐要特別控制荳類食品的攝取。最好是以高級動物性蛋白質，取代植物性蛋白質，白肉，魚，蛋和奶類是首選。根據腎衰竭的病程不同，每日蛋白質建議攝取量為0.6～1.0克/公斤/天，如果腎臟衰竭的情況變得越來越嚴重的話，病人就需要下調蛋白質的攝取量。

• 限制鉀離子的攝取

鉀離子是人體細胞內液最主要的陽離子。與細胞外液主要的陽離子-鈉共同維持細胞內、外滲透壓的平衡。體內過多的鉀離子與鈉離子都需要靠腎臟來排泄。血鉀過高易造成心率不整、心臟衰竭、呼吸困難、甚至死亡。鉀離子大多來自植物的根莖。含鉀高的食物有馬鈴薯﹑香蕉﹑綠茶﹑胡蘿蔔﹑桔子等。

• 限制磷質的攝取

腎臟功能不正常時，磷的排泄量減少，血中磷酸根增加，鈣離子下降，使得副甲狀腺機能亢進，副甲狀腺素分泌增加，造成骨骼中鈣離子游離到血中，導致骨骼病變，易感覺骨骼酸痛。早期適當限制飲食中磷含量至最低量(600-800mg/day)，可減緩腎功能的衰退。含磷高的食物有：乳酪﹑酵母、內臟、全穀類、豆類、堅果類、蛋黃﹑茶﹑咖啡﹑全麥麵包等。一般食物中大多含有機磷，比較不容易吸收。真正造成血中磷離子增高的來源，是來自無機磷，這些添加在人加工食品中無機磷，才是需要儘量避免攝取的主流，例如麵包、餅乾、糖果、飲料等加工食品。如果無法有效控制血中磷離子濃度的話﹐患者需服用降磷劑﹐來改善高血磷症。

 

• 限制鈉離子的攝取

腎功能不正常時，無法將體內過多鈉離子排出，使水分滯留在體內，造成高血壓、水腫、腹水、肺積水，增加心臟負擔，日久容易導致心臟衰竭。最好避免食用醃製或加工食品。限制用鹽。食物以清淡無味為主。有些無鹽或低鹽醬油﹐是以鉀離子取代鈉離子﹐這對腎功能不佳的病患﹐會造成更大的傷害﹐因為高血鉀比高血鈉﹐還要麻煩﹐尤其是會加重腎臟負擔﹐與引起心律不整。

 

• 不要隨便吃藥

對腎臟功能傷害最大的藥物，第一是抗生素。其次是非類固醇類消炎止痛藥(簡稱NSAID)。第三是放射線檢查用的顯影劑。最後是過期或成份不明的藥物。許多市面上出售的止痛藥、 感冒藥和中草藥大多會損害腎臟功能。對醫師處方的抗生素、止痛藥﹐服用前也應知其副作用。此外﹐千萬不要相信偏方或來歷不明的補藥﹐如果吃出腎臟毛病﹐那真是後悔莫及與得不償失的愚蠢決定。

• 切勿暴飲暴食

吃太多甜食(糖)﹑反式脂肪﹑飽和脂肪﹑蛋白質和鹽分，會加重腎臟負擔 。此外，運動飲料含有額外的電解質與鹽分，所以有腎臟病的人也需留意這一類飲料。一般原則是補充低鹽、低鉀、低蛋白、和低磷的飲食與飲料。少鹽的目的是控制水分及鹽分堆積，避免高血壓和水腫。低蛋白是減少腎臟負擔。低鉀是為了避免高鉀血症所引發致命的心律不整。低磷則可以減少骨鈣流失的合併症。

• 冬天做好保暖準備

在冬天不論是腎功能惡化或是洗腎病人數目，都遠超過其他三季。主因是低溫下血管收縮，血壓竄升，小便量減少，血液凝結力變強 ，這些狀況都容易讓腎臟出問題。要小心被感冒細菌或流感病毒傳染﹐尤其是扁桃腺或喉嚨感染(鏈球菌)﹐要及時接受治療﹐以免病情擴大。

• 服用藥物以減緩腎功能不全所引起之症狀

缺鐵性貧血應以口服或靜脈注射鐵劑補充﹐使用紅血球生成素(Erythropoietin﹐EPO)促進紅血球增生﹐提高維他命B群及葉酸的攝取量。另外服用控制血壓﹑血糖﹑血脂肪過高的藥物﹐均能改進腎臟功能不全所引起的其他症狀。

• 養成良好健康的生活習慣

定食定量﹐起居作息有規律﹐經常運動﹐鍛練身體﹐適度減肥﹐選擇清淡含纖維高的食品﹐嚴禁煙酒。注意營養﹐多吃新鮮蔬菜﹑水果﹐補充維他命(B族﹑C﹑D與E)﹑抗氧化劑﹑高級蛋白質等。乙醯半胱胺基(N-Acetylcysteine﹐NAC)可防止﹐由於腎臟功能急劇惡化﹐所引發的急性腎衰竭。同時它也運用在鋅﹑藥物或酒精過量中毒的急救上。乙醯半胱胺基能提昇免疫系統的功能﹐也是半胱氨酸的補充物。半胱氨酸是製造穀胱甘汰(Glutathione﹐GSH)的關鍵物質。GSH是人體內重要的解毒物質。腎臟功能不佳的人，最好遠離茶與咖啡，另外，要避免食用楊桃和葡萄柚等水果。

不要忽視普通的感染，例如感冒﹑過敏﹑發炎﹑發燒等。尤其是年長，患有高血壓，糖尿病，心肺功能不佳者，如果出現尿道發炎或腎臟的功能異常，一定保持警覺，因為一些看似小毛病的不適，可以在很短期間內，轉變成非常複雜的病症，所以要特別留意。

下列是有關腎臟衰竭資訊的網站﹕
http://www.kidney.org/kidneyDisease/
http://www.medicinenet.com/kidney_failure/article.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/kidneyfailure.html