白血病的簡介(Leukemia)

白血病的簡介

血液細胞有兩大類﹐一類是含血紅素在人體內﹐運送氧氣與二氧化碳﹐俗稱紅血球。另一類細胞的任務﹐是協助人體預防感染與抵抗疾病的﹐俗稱白血球。大多數的血液細胞是在骨髓與脾臟內﹐由芽細胞(Blast Cells)或造血幹細胞(Stem Cells)分生出來的。這些紅血球與白血球皆由人體骨髓中的血液幹細胞﹐經過幾個階段的分化慢慢形成。有關血球分化的資訊，請參考幹細胞的簡介。

造血幹細胞分化為兩大類：骨髓幹細胞與淋巴幹細胞。骨髓幹細胞繼續分化成四類：紅血球，血小板，單核細胞，骨髓芽細胞。骨髓芽細胞再分化成嗜中性球(Neutrophils)、嗜酸性球(Eosinophils)、嗜鹼性球(Basophils)。

淋巴幹細胞分化成淋巴芽細胞，由淋巴芽細胞再分化成T淋巴細胞和B淋巴細胞。當血液細胞分化完全之後﹐血球細胞才會離開骨髓﹐進入血液﹐循環到身體各個部位﹐完成賦予自己的任務。

雖然紅血球來自骨髓幹細胞，在紅血球分化過程中﹐細胞核逐漸消失﹐所以成熟的紅血球﹐是屬於無核的細胞﹐因此﹐紅血球成熟之後﹐會自然凋亡﹐無法分裂繁殖。

白血球的生長過程中比紅血球更形複雜。因為骨髓芽細胞可分化成﹕嗜中性球(Neutrophils)、嗜酸性球(Eosinophils)、嗜鹼性球(Basophils)。與上述三種白血球同源的細胞還有：血小板(Platelet)、單核球(Monocytes)。按照不同病因的刺激﹐骨髓可製造出不同種類的白血球。白血球的數目﹐可因感染疾病、發炎、過敏、腫瘤、自體免疫疾病、組織壞死、物理性刺激、情緒反應﹐或藥物之影響等原因升高。

骨髓造血不良症候群/骨髓化生不良症候群(Myelodysplastic Syndromes，MDS)是指骨髓造血機能發生異常，雖然不算是癌症，但是MDS繼續惡化失控之後，會轉變成骨髓性的白血病。因此，MDS也常被當成白血病的前身。MDS患病初期一般沒有明顯症狀，大多是在驗血檢查中，意外地發現血液的異常現象。疾病晚期症狀包含：疲勞、呼吸困難、牙齦或鼻子易出血，並會增加感染風險等。有些型別的MDS，甚至會演變成急性骨髓性白血病(Acute myelocytic leukemia﹐簡稱AML)。有關MDS的預後發展，請參考：

https://unclegene6666.pixnet.net/blog/post/319103059

白血病又名血癌﹐是一種屬於骨髓與血液的癌症﹐或者更簡單的說法﹐就是與造血功能有關的癌症。主要是因為原始造血細胞內遺傳物質DNA，或者染色體發生變異﹐引起骨髓中造血組織的功能失常﹐產生許多未分化﹐或者分化未完全的血球﹐它們缺少正常血球分化成熟後﹐會自然凋零的現象，因此﹐它們是一群永遠在繁衍後代的異常細胞。有關血液幹細胞的分化﹐請參考幹細胞的簡介一文。

這些有缺陷的細胞﹐非但失去原有健康血球細胞的功能﹐反而排擠健康細胞﹐防礙骨髓造血的機能。依照白血病變異細胞的來源﹐可分為非淋巴性(即骨髓性)與淋巴性二種。詳細陳述﹐請參考免疫系統的簡介一文。

按照白血病發病期的長短﹐白血病又可分為急性及慢性兩種。急性白血病的病情發展進行極為快速，如果不接受治療的話﹐存活期大約只有數月。然而慢性白血病，即使不經過治療亦可存活三到四年(慢性骨髓性白血病)，甚至於五到十年以上(慢性淋巴性白血病)。

一般來說突變若出現在原始的造血幹細胞上﹐多半是屬於急性的白血病。在細胞形態分類上，急性淋巴性白血病(Acute lymphocytic leukemia﹐簡稱ALL)﹐是淋巴幹細胞發生癌變與異常增生﹐除了影響患者正常造血機能之外﹐通常還會造成肝臟﹑脾臟或淋巴系統如淋巴結等的腫脹﹐無緣反覆發燒，莫名其妙骨骼疼痛，軀幹及四肢有多發性出血點，或異常瘀青等症狀。ALL是致命率很高的疾病﹐可發生在不同年齡層次的人身上﹐主要還是以十五歲以下的兒童居多。分化未成的淋巴幹細胞會驅逐﹐並取代骨髓中正常造血細胞﹐同時藉著血液到處散播﹐迅速生長分裂﹐侵犯患者的器官細胞。

淋巴性白血病的病灶大多發生在骨髓﹐算是早期淋巴球芽(母)細胞癌化﹐所產生的疾病。淋巴癌(Lymphoma)發生癌變的淋巴細胞﹐是比較接近分化成熟的淋巴細胞﹐因此病灶大多發源於淋巴系統如淋巴結。這兩種癌症的區別﹐很像小孩子時就已經變壞(白血病)﹐和青少年時才變壞(淋巴癌)。真正的區別﹐可能要介入分子遺傳生物學領域﹐正式定位染色體的變異區域。如果對造血幹細胞的族譜有興趣的話﹐請參閱幹細胞的簡介一文。

急性骨髓性白血病(Acute myelocytic leukemia﹐簡稱AML)，又稱為急性非淋巴性白血病(Acute nonlymphocytic leukemia﹐簡稱ANLL)，是指骨髓造血幹細胞的癌變與異常增生﹐造成正常紅血球﹑白血球與血小板數量減少﹐但癌變白血球數目增多﹐因此白血球數目可能會偏高﹐也有可能偏低。患者常有貧血﹑稍微運動就會喘氣﹑疲勞無力﹑身上常出現瘀青﹑易感染與凝血困難等問題。通常變異發生在將來要分化成﹕嗜酸性球﹑嗜鹼性球﹑嗜中性球﹑以及單核球的血球母細胞﹐也是一種致命率極高的疾病。雖然能發生在不同年齡層次的人身上﹐但主要還是成年人為主。變異使得這些仍未分化的血球細胞﹐大量繁殖﹐浸潤骨髓、周邊血管以及其他組織，抑制正常骨髓造血細胞族群的繁殖與發展，導致正常紅血球、白血球及血小板生產數目減少，而引發貧血、感染及出血等症狀﹐同時這些癌細胞﹐也會侵犯其他器官﹐例如肝臟﹑脾臟﹑淋巴結/節﹑腦部﹑睾丸等。

慢性白血病則是病變發生在成熟的造血細胞。慢性淋巴性白血病(Chronic lymphocytic leukemia﹐簡稱CLL)﹐是成熟的淋巴細胞所產生癌變，例如B淋巴球無法自動凋亡。絕大多數患有慢性淋巴性白血病的人身上﹐年齡都在六十歲以上。此病發生在幼小的兒童身上的機會很小﹐但是發生在男性身上的機率﹐卻是女性的兩﹑三倍﹐加上大部份患者﹐居住在北美洲與歐洲﹐所以可能與人種族群遺傳有關。

慢性淋巴性白血病的癌細胞﹐能在血液與淋巴結中增生﹐隨著血液到處散播﹐造成肝臟﹑脾臟腫大﹐影響骨髓造血功能﹐導致紅血球、白血球及血小板生產數目減少，抗體製造不足﹐削弱人體抵抗力﹐甚至被誤導去攻擊正常的紅血球與血小板。絕大多數淋巴細胞的變異﹐發生在B型淋巴細胞﹐只有在極少數的情形下(<5%)﹐會發生在T型淋巴細胞。

慢性骨髓性白血病(Chronic myelocytic leukemia﹐簡稱CML)，又稱為慢性非淋巴性白血病(Chronic nonlymphocytic leukemia﹐簡稱CNLL)﹐由於骨髓芽細胞的癌變與異常增生，得此病者無年齡限制﹐通常發生在四十歲到六十歲之間﹐女男平等。只有在兒童的發病率比較低。慢性非淋巴性白血球癌細胞生成在骨髓﹑肝臟﹑脾臟中﹐不像急性非淋巴性白血病﹐白血球癌細胞數目在短期之間上昇極快。相反地﹐在得病初期正常白血球與血小板的數目反而略增﹐日後癌細胞逐漸取代骨髓與血中正常白血球細胞﹐直到癌細胞取得絕對優勢後﹐病情會急轉直下﹐出現類似急性非淋巴性白血病的症狀。

絕大多數的白血病﹐都能用醫學治療方法﹐加以控制或治癒。如果在接受治療後﹐兩﹑三年之間沒有癌細胞的蹤影﹐則算是成功的治療。不過在治療後﹐若癌細胞再度出現﹐此時病人的預後發展﹐就不太樂觀﹐而且做更進一步治療的機會並不多。因此在考量病患的舒適與延長其壽命的取捨上﹐病人與家屬與醫護專業人士﹐應該共同研商﹐做出最理想的決定﹐讓病人活得更有尊嚴。

白血病的危險族群

• 長期暴露放射性物質

長期處於輻射感染區或懷孕期胎兒受過X光的照射。二次大戰間﹐美國在長崎﹑廣島投下兩枚原子彈後﹐許多生還者﹐後來罹患白血病。原因可能是高能放射線﹐會破壞人類遺傳基因DNA﹐導致基因突變﹐引起造血功能受損。此外﹐許多孕婦在懷孕期間﹐有過X光照射﹐其胎兒將來罹患白血病的機率﹐高於一般嬰兒。

• 病毒感染

根據研究顯示﹐一種名叫 HTLV-1(Human T-cell Lymphotropic Virus type I)的病毒﹐很可能是引起成年T型細胞白血病(Adult T-cell leukemia)的元凶。此外﹐還有EBV(Epstein-Barr Virus) 也可以促成Burkitt's白血病﹐此病是一種高度侵犯性的淋巴癌﹐與急性淋巴性白血病的症狀相似﹐因為它有時會侵犯淋巴以外的組織。

• 免疫系統缺損

正在治療中之癌症患者、器官移植者、人類免疫不全病毒(HIV)感染者、先天性免疫缺乏、嚴重自體免疫疾病者、治療中之自體免疫疾病者﹑其他會減低免疫力的疾病患者﹐都有較高的患病率。

• 化學藥劑

例如某些抗癌或化療藥物﹐以及經常吸入苯劑Benzene﹐Toluene等化學物質,或長期接觸有機染料與油漆者﹐都有患白血病的可能。

• 遺傳與基因突變

患有先天骨髓發育不良症的患者﹐有較高比例得急性骨髓性白血病。有些特定染色體缺陷患者，如唐氏兒，也具有較高的罹患率。

• 電磁場的傷害

電磁場是一種低能量的輻射線﹐主要來自電線及電子產品。過去有些研究報告提出﹐電磁場帶來的傷害與白血病有關。但仍需要更有利的研究證據﹐來支持這個論點。

白血病的症候與診斷

白血病常出現的症候有﹕淋巴結腫大﹐尤其發生在頸部或腋下淋巴結﹐血小板數目降低﹐容易出血及瘀青﹐正常血球減少﹐能引起虛弱﹑疲倦﹑頭昏﹑發燒、貧血﹑夜間盜汗﹑食慾不振﹑骨頭疼痛、經期血流量大增、傷口出血不易止血、活動易喘、體重減輕等。脾臟是人體最大的淋巴組織，如果脾臟腫大時，大多數情形都與血液問題有關，脾臟腫大能造成腹部腫脹和不適，體力衰退，左側腹部感到頓痛。當脾臟腫大時，許多可能的情形均是由於淋巴癌或白血病等，癌細胞入侵脾臟。

在急性白血病病患中﹐白血病細胞可能會聚集在腦部或脊髓內﹐因而引起頭痛、嘔吐、意識不清、肌肉無力和抽搐等症狀。此外﹐白血病細胞也可能會聚集在肝臟、脾臟、淋巴腺、胸腺、腦膜及至睪丸等﹐而引起腫脹。有些病人在眼睛﹑口腔黏膜、牙齦及鼻腔或皮膚上﹐會發生潰瘍出血﹐有時白血病也會影響消化系統、腎臟、肺臟或身體其它部位。

在慢性白血病病患中﹐癌細胞會逐漸集聚在身體的各個部位﹐影響皮膚、中樞神經系統、消化道、腎臟和睪丸等﹐只是其進展速度比較緩慢。

如果有上述症狀﹐最好抽血檢查。萬一發現紅血球﹑血小板減少，但是白血球數目﹐卻有異常的增高(並非所有白血病人的白血球數目會增加)，如果再進一步發現﹐許多不正常的白血球﹐如芽細胞等﹐就必須做骨髓穿刺檢查(Bone Marrow Biopsy)。

至於其他可能的症狀﹐還有肝﹑脾及淋巴腺腫大﹐這些都是由血癌細胞侵潤所引起。某些急性骨髓性白血病其血癌細胞﹐會侵犯到牙齦﹐造成牙齦腫大﹔有些會侵犯其他柔軟組織﹐引起發炎。急性淋巴球性白血病的癌細胞﹐則比較容易侵犯到中樞神經﹐如腦膜等構造﹐引起腦部病變。對慢性非淋巴性白血病的病人﹐有時可能需要接受染色體分析﹐來鑒定病因。因為經常在病人的染色體中﹐發現有染色體重組(Chromosome Rearrangement)或者染色體斷裂(Chromosome Deletion)等現象﹐而有此變異的染色體﹐能合成一種異常的酵素(Tyrosine Kinase)﹐刺激血癌細胞﹐不斷地生長繁殖。

一般在鑒定病情時，都是以骨髓芽細胞(Myeloblast)，在骨髓和血液中分佈的比例做標準，來觀察病情的發展。隨著病情的惡化，骨髓芽細胞佔有的比率，會相對的增高。同時分析變異細胞的染色體是否良好，以及紅血球，白血球，血小板數目的變化，來決定病人癒後的發展。

白血病的治療

急性白血病的治療依然是現代醫學的一大挑戰。目前的醫療成效﹐大約可以挽回三分之一左右的病人。但是病人必需非常了解治療的效果﹐同時與醫護人員密切配合。白血病的治療有﹕化療﹑骨髓移植治療﹑(免疫)干擾素治療﹑放射線治療等。

急性白血病的治療﹐可分為兩大階段﹐每一階段都需要進行化療。第一階段的化療重點放在﹐清除體內血癌細胞﹐最好將其徹底消滅乾淨。等到血癌細胞全部消失﹐而且正常血球細胞數目回升後﹐病人會覺得好像已經痊癒﹐其實這只是一個暫時的假象。

第二期的化療的重點﹐放在更完全地消滅殘留的血癌細胞﹐並防止血癌細胞的新生。所以化療藥物的份量﹐會比第一期更重更強。如果要施行骨髓移植﹐可以考慮在這個階段進行。

當第二期的化療完成之後﹐進行後續的維持性治療﹐即長期服用較低毒性的化學治療藥物﹐通常要持續兩年之久。這是因為淋巴球性白血病﹐約有三分之一患者的中樞神經﹐會受到侵犯﹐長期維持性治療﹐可以進一步降低其復發的比率。如果病人的年齡及其他條件適合﹐並有合適的捐髓者﹐則可考慮骨髓移植治療。因為經過骨髓移植治療的白血病病患﹐大約有一半的機會﹐可長期存活。

骨髓移植主要有協助病患﹐重新建立免疫與造血系統。如果利用他人捐贈的骨髓進行移植﹐病患在接受移植前﹐須先做基因配對﹐符合的才能進行治療﹐否則會產生排斥或對抗的反應。骨髓移植最怕發生的是﹐植後感染與排斥。

病人一旦超過六十歲，醫生就不鼓勵做骨髓移植，因為組織排斥和術後感染的併發症，讓骨髓移植病人的存活率，不見得比選擇支持性治療效果來的好。因此，年長的病患要在決定治療方式之前，必需要深思熟慮。

在化療過程當中﹐使用的藥物副作用包括﹕噁心﹐嘔吐﹐掉頭髮﹐口腔黏膜發炎等。經常會出現嚴重的貧血﹐白血球降低﹐及血小板降低。有時還會出現凶猛的感染﹐及嚴重出血等。

一般慢性白血病患者的病情﹐都可以有效的加以控制。使用的方法包括﹐化學藥物治療﹐干擾素﹐骨髓移植﹐及支持性的輸血治療。化療雖然可以將白血球降至正常範圍﹐但對於染色體異常的情形﹐束手無策。

干擾素治療則可以清除染色體異常的癌細胞﹐只是干擾素的治療需要時間較長﹐而且費用昂貴。

目前仍然是以高劑量化學治療﹐加上骨髓移植治療﹐做為最佳根治白血病的治療。如果病患的年紀太大﹐不適合骨髓移植﹐採取比較保守的化學藥物治療﹐或低劑量的干擾素治療比較合適。尤其是一些可以抑制癌細胞特定蛋白質合成的藥物﹐如(Gleevec)﹐對慢性骨髓性白血病的治療﹐有突破性的發展。

放射線治療﹕可分為局部或全身性放射線治療。局部放射線治療﹐適於特定區域的照射﹐主要是防止少數癌細胞流竄到中樞神經等部位。而全身性放射線治療﹐則用於骨髓移植前的治療。

由於生物科技的快速發展﹐白血病的治療在造血幹細胞(臍帶血液幹細胞)移植上﹐有相當大的進展。只是目前仍在研究發展中。

嵌合抗原受體T细胞(Chimeric Antigen Receptor T Cells，CAR-T)的免疫治療，是繼手術、放療、化療、標靶治療之外，對抗腫瘤的第五大療法方法。免疫治療主要分為三大類：腫瘤疫苗、細胞治療，和免疫檢查點抑制。在細胞治療中，最典型的代表則是CAR-T(嵌合抗原受體T细胞)的治療。

腫瘤細胞在和免疫細胞鬥爭的過程中，往往會隱藏自己的特定標記，避免被T細胞識別和摧毀。但通過基因編輯的技術，即利用病毒傳遞遺傳物質，來重塑T細胞，讓T細胞的細胞膜有抗體表達的能力，可識別腫瘤特異性分子的蛋白，這樣T細胞就可以分辨正常細胞與異常細胞，讓腫瘤細胞無處遁形，並將其消滅。當重塑T細胞被重新注入患者身體中，可以長期肅清體內癌細胞，效果非常良好。

白血病的預防

定期體檢。平時要留意長期出現的輕微的症狀﹐如發燒﹑口腔黏膜發炎﹑出血及瘀青等。

養成良好生活習慣。三餐定時定量﹑充份休息﹑避免過份勞累﹑及長期熬夜。養成個人良好衛生習慣﹐經常運動﹐鍛練身體﹐輕鬆心情﹐適度減肥﹐保持體重﹐選擇含纖維高﹑低鹽﹑低糖的食品。

儘量減少暴露在放射性物質下的機會。避免接觸化學物品如油漆﹑染料﹑有機溶劑等。譬如少用染髮劑。尤其是含有苯類有機物和重金屬﹐例如合成染劑含有對苯二胺(p-Phenylenediamine﹐PPD)等。當此類染髮劑長期反覆地使用後﹐會傷害造血幹細胞﹐能引發白血病﹐甚至引發皮膚癌或膀胱癌等疾病。

謹慎選用藥物。長期服用抗風濕藥、抗腫瘤藥、解熱鎮痛藥及磺胺劑等﹐都有可能引發白血病。

多吃可增強免疫力的食物﹐如紅蘿蔔﹑甘藍菜﹑綠茶﹑番茄﹑大蒜等。常攝取牛奶、肉、豆製品及維生素A﹑B﹑C﹑E含量豐富的蔬果﹐可防癌變。要提高免疫力，就要多多攝取Omega 3(ω3)不飽和脂肪酸、精胺酸(Arginine)、核苷酸(Nucleotide)等。

在動物ω3不飽和脂肪酸中，EPA和DHA存在深海魚油，DPA在海洋哺乳類的油脂中，以海豹油(Harp Seal Oils)中的含量最多。精胺酸主要來自核果，如巧克力、花生、核桃、杏仁等。核苷酸主要來源是動物的肝臟，海產品含量也非常豐富，豆類次之。

利用自己的臍帶血﹐來保存幹細胞。這是近年來醫界持續研究中﹐發現最理想的幹細胞移植法﹐對於預防與治療白血病會有極大的貢獻。

下列是有關白血病資訊的網站﹕
http://leukemia.org/
http://www.medicinenet.com/leukemia/article.htm
http://www.webmd.com/cancer/understanding-leukemia-basics