膽結石的簡介(Gall Stones)

膽結石的簡介

膽結石(Gall Stones)在現在人的生活裡﹐算是一種常見的疾病，主要是因長期特殊飲食與飲食習慣所造成的。膽結石在膽囊(Gallbladder)中﹐就叫做膽囊結石﹐俗稱膽結石(Cholelithiasis)。如果結石沉澱在輸膽管(Bile ducts)﹐有肝內膽管﹑膽囊﹑與總膽管三種﹐就叫做輸膽管結石(Choledocholithiasis)，也就是所有膽汁經過的地方，都有發生結石的可能。

一旦結石阻塞了膽汁的正常輸送﹐會引起發炎或細菌感染﹐就需要立即接受治療。嚴重的膽結石能引起黃膽病﹐如果無法迅速治療﹐可能失去寶貴的生命。

膽囊是一個附屬於肝外膽汁的儲藏器官，略呈梨型，在肝臟右葉下方﹐可暫時儲存肝臟所分泌的膽汁。膽汁包含﹕膽酸(Bile acids)﹑膽色素﹑膽固醇﹑與磷脂質等。正常人的肝臟一天大約可以分泌500至600毫升(ml)的膽汁﹐一半以上囤積在膽囊﹐另外一小半﹐則由總膽管輸入十二指腸﹐可調節腸道酸鹼度，活化消化酵素，例如脂肪脢等，充份輔助人體消化吸收功能，尤其是對脂肪性食物的消化﹐與脂溶性維他命(A/D/E/K)等的吸收﹐影響最大。此外﹐膽汁也是天然的腸道潤滑劑。如果想了解膽汁在人體內的代謝程序﹐請閱讀血液檢查一文。

膽鹽是由膽酸之鈉鹽或鉀鹽與甘胺酸(Glycine)﹐或氨基乙磺酸(Taurine)結合而成﹐膽鹽配合膽固醇與磷脂質等﹐能將脂肪乳化成小顆粒，降低脂肪的表面張力﹐便於身體進一步的消化與吸收﹐部份膽液成份﹐能因此而被小腸回收。這些由肝臟直接產生的膽酸稱為初級膽汁酸(Primary bile acids)。其酸鹼值大約是(pH 7.8~8.6)，因此屬於鹼性，可以用於中和胃酸，活化某些消化酵素。

次級膽汁酸(Secondary bile acids)則是初級膽汁酸，經歷了腸道細菌的分解，以及腸肝循環後形成的產物。腸肝循環(Enterohepatic circulation)是指在消化脂肪類食物時，大部份的初級膽汁酸，能被腸子吸收，回到肝臟後重新再次使用。

攝取過量脂肪會刺激肝臟分泌膽汁。食物中以脂肪﹐最能刺激膽囊收縮激素(Cholecystokinin﹐CCK)的分泌﹐蛋白質其次﹐澱粉糖類又次之。膽囊收縮激素能造成膽囊收縮﹐將膽汁擠送入十二指腸。膽結石的存在，可以影響膽汁的順利釋出，膽汁回流到肝臟，會造成膽紅素的堆積。一旦膽結石足以防礙到膽汁的正常流動時，患者會出現黃疸現象，就是肝臟無法適時處理，肝臟中過多的膽紅素，讓膽紅素隨著血液移動至皮下，造成皮膚變黃。

膽結石發作時間﹐通常在飽食晚餐之後﹐膽道接受刺激﹐副交感神經興奮的狀態下﹐右上腹出現疼痛。如果輕微的話﹐這種不適的感覺會自然消失。疼痛劇烈的話﹐要馬上送醫急救。

大多數的膽液﹐最終在正常人小腸中﹐被細菌分解成尿膽素原(Urobilinogen)與糞膽素原(Stercobilinogen)﹐使得糞便呈現黃褐色﹐由糞便排出。部份膽液可以在小腸中，轉變成尿膽素原(Urobilinogen)，然後經過肝門靜脈(Portal vein)回歸肝臟，重新進入循環系統到腎臟，再由尿中排出。膽結石病患的膽液因受到阻塞﹐不容易進入腸道﹐常會出現黃疸﹐糞便呈灰白色﹐尿液呈濃褐色。

膽結石形成的過程，目前仍不十分明瞭。可能與膽管淤塞或膽囊收縮功能減退有關，膽囊無法將膽汁充份排入腸道。過剩的膽汁在膽囊內﹐儲留時間過久，使得其中的水份與無機鹽等﹐被膽囊吸收﹐膽汁過度濃縮，膽酸﹑膽固醇﹑脂肪酸與電解質等﹐濃度持續增高﹐導致其化學性質的改變，因而形成結石。

分析膽結石的成份有﹕膽固醇(Cholesterol)，膽色素(Bilirubin)常稱膽紅素，鈣酸鹽(Calcium salts)，及蛋白膠質（Collagen）等。膽結石發生在女性身上的機率比男性高﹐這可能與雌性激素（Estrogen）有關﹐因為雌性激素能緩和膽囊的收縮﹐提高血內膽固醇的濃度。高血鈣也是造成膽結石的原因﹐例如甲狀腺或副甲狀腺機能的失常等。此外﹐年齡﹑肥胖﹑飲食﹑家族病歷等﹐均能提高膽結石的罹患率。

膽結石可分為﹕膽固醇結石(Cholesterol Stones)﹑膽色素結石(Pigment Stones)﹑與混合型結石(Mixed Stones)三類。

• 膽固醇結石

膽固醇結石的形成﹐可能是由於膽汁中的膽鹽與磷脂質(如卵磷脂(Lecithin))濃度太低﹐以至於膽固醇的濃度過飽和﹐而形成結晶。膽固醇結石大多呈現白色或淡黃色﹐膽固醇結石大多發生在膽囊內。膽固醇結石的發生﹐可能與膽固醇代謝有密切關係。一般膽固醇結石的患者﹐大多是長期攝取過多的飽和脂肪酸﹐再加上肥胖﹐不運動﹐使得膽液中大量膽固醇滯留膽囊內﹐而形成膽固醇結石。此外﹐種族遺傳﹑消化道疾病﹑與藥物副作用等﹐均能導致膽固醇結石。

• 膽色素結石

膽色素結石大多數是以「膽紅素鈣」為主。膽色素結石是由膽色素﹐主要是未結合型膽色素(Unconjugated bilirubin)﹐代謝失調所致。當墨綠色的膽汁，因膽囊收縮力差，或者膽管阻塞等原因，釋出不順，濃度太高時，就像是河流淤塞一樣，容易造成泥沙沉積，長出黑褐色的結石。通常發生在有溶血病的病人﹐肝臟功能不佳，或是被細菌或寄生蟲感染的病人身上。膽色素結石若是呈現黑色或褐黃色﹐其主要成份為色素聚合物、磷酸鈣﹑以及硫酸鈣，常發生在膽囊內。然而膽色素鈣若是呈棕黃色小顆粒狀，質地鬆軟，其主要成份有膽色素鈣、脂肪酸鈣﹐以及膽固醇。由於質地鬆軟﹐俗稱為膽沙，常存在膽管內。一般膽色素結石的患者﹐大多是患有肝臟疾病﹐如肝硬化等﹐或者罹患溶血病﹐如鐮形紅血球(Sickle cell anemia)或地中海型貧血(Thalassemia)等﹐再不然就是被細菌或寄生蟲感染。這些都是因為肝臟機能衰退或長期嚴重營養不良﹐如飲食中缺乏蛋白質或脂質等﹐無力處理過剩的膽色素﹐最終與鈣形成膽色素結石。

• 混合型結石

混合型結石是由膽固醇﹑磷酸鈣﹑碳酸鈣﹑不溶性膽色素所構成。其外形呈多面形﹐表面光滑﹐呈深綠色或棕黃色顆粒﹐往往數目較多﹐排列整齊﹐其切面多呈環層狀﹐亦多發生在膽囊內。

根據統計發現﹐罹患膽囊癌病患中﹐同時患有膽結石及慢性膽囊炎的機率非常高。形狀越大的膽結石﹐越容易引起膽囊癌﹑囊鈣化﹑膽囊息肉等。另外，許多研究者指出，膽汁會緩慢誘導肝臟細胞的代謝轉化，而長期暴露於過量的膽汁，也會增加肝臟細胞DNA和粒線體損傷，最終引發肝癌。膽汁逆流進入胰管和上皮細胞，也會導致慢性胰腺炎，進而造成細胞突變，隨後使得胰臟癌發生。因此﹐膽結石患者要定期接受追蹤檢查﹐不可馬虎大意。

膽結石的危險族群

• 肝臟功能改變

膽結石與肝功能以及膽汁的新陳代謝有關。由於肝機能異常﹐會使得膽汁成份有所改變﹐因此慢性肝炎或肝硬化患者，有較高的膽結石罹患率。

• 膽囊及膽道細菌感染

膽道易受到腸管中潛入細菌﹐尤其是大腸桿菌的感染，而使得膽道內皮細胞損傷。再加上膽汁成份變異﹐就形成結石。膽結石患者倘若又有便祕的習慣，更加容易造成細菌的結集。有時因細菌向上感染﹐至膽囊及膽道系統，因而引發急性膽囊及膽道感染疾病。

• 年齡

年齡越大越容易得膽結石。尤其是超過四十歲以後﹐因運動減少﹐膽囊鬆弛無力﹐無法將膽汁充份排出。

• 性別

女性的罹患率比男性高出很多﹐尤其是懷孕與生育過小孩的婦女。因為每次懷孕﹐都能影響膽固醇的新陳代謝﹐促成膽汁中的膽固醇飽和度增加。再加上女性荷爾蒙的生理作用﹐能讓膽囊鬆弛﹐有利於膽結石的形成。此外﹐長期服用避孕藥，及停經後使用女性動情激素，均明顯地提高了結石的發生率。

• 肥胖

肥胖缺乏運動的病人，膽汁中有較高濃度的膽固醇，且膽固醇合成作用也較高，所以容易形成結石。

• 糖尿病

糖尿病人易產生結石。一般是由於膽汁中，膽固醇分泌過多，及膽囊收縮無力所形成的。

• 胰臟疾病

胰臟是重要的消化器官﹐能分泌胰液﹐分解脂肪﹑醣類﹑ 與蛋白質。胰臟功能不佳﹐會造成膽鹽之消化吸收不良，因此提高結石之可能。

• 腸道手術

某一些先天性吸收不良的腸道疾病，及發炎性腸病變，並經手術切除末端迴腸(Terminal ileum)，或繞道手術後，因膽鹽再吸收功能不全，容易形成膽結石。

• 飲食習慣

高熱量、高油脂的食物，易產生膽固醇結石。因為脂肪由肝臟帶出﹐需要超低密度脂蛋白(Very Low Density Lipoprotein﹐VLDL)﹐然而VLDL回到肝臟就會轉變成低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein﹐LDL)﹐可與膽固醇結合成低密度脂蛋白-膽固醇LDL-Cholesterol﹐俗稱“壞”的膽固醇。另外﹐晚餐太豐盛或不吃早餐的人﹐讓膽汁停留在膽囊中太久﹐而增高了膽固醇與膽色素的濃度﹐有利於膽結石的形成。尤其是在進食大量高脂肪食物後，直接平躺休息，可能會導致膽囊結石患者的結石移位，誘發急性膽囊炎。飯後大量脂肪進入體內，使得膽汁分泌增加，體位的改變，會引發膽汁排泄不順暢，容易形成膽結石。

動物內臟(高膽固醇)攝入過盛，或者油炸食物攝入過多，會增加膽囊內膽汁中的膽固醇濃度，濃度越高，就會越易形成結晶，結晶沉積久了就形成結石。

不吃早飯或者飲食不規律，膽汁沒法排空，長時間滯留在膽囊裡，進而變得黏稠，會產生結晶體，附著在膽囊壁上。

• 遺傳與家族史

像很多其他的疾病一樣﹐膽結石與家族內基因遺傳有關。父母有膽結石的子女﹐罹患率比較高。

• 藥物

長期服用口服避孕藥或接受荷爾蒙取代治療(Hormone Replacement Therapy﹐HRT)的婦女﹐服用抗生素Ceftriaxone(Rocephin)﹐急速減肥﹐或長期接受靜脈注射補充養份的人﹐均易形成膽結石。

膽結石的症狀

膽結石通常會造成右上腹的疼痛﹐尤其是在餐後。這剛好與胰臟炎的症狀﹐左上腹疼痛來區別。如果飲食中含有高脂肪的食物﹐症狀會更加明顯。有時會有背疼﹐甚至噁心﹑嘔吐﹑腹脹﹑多屁﹑消化不良等現象。也有偶而會打嗝或發燒的情形。結石引起膽囊﹑膽管壓力上昇﹐壓迫肝臟細胞﹐造成肝臟細胞死亡﹐導致AST(Aspartate Aminotransferase)與ALT(Alanine Aminotransferase)數值偏高。一旦膽囊腫脹壓迫到膈神經(Phrenic nerve)的話，可引起右肩膀疼痛。如果結石堵在膽囊出口，會引起膽囊炎、膽管炎、膽囊化膿、膽囊破裂、腹膜炎、敗血症及膽結石腸阻塞等。若結石塞到膽管或總膽管，則會引起膽管炎、膽石性胰臟炎、膽道狹窄症。這時候﹐黃疸就會很明顯，也很容易演變成敗血症。有關黃疸的詳細症狀﹐請參考肝炎的簡介一文。

膽結石的診斷

腹部超音波是最方便，而且精確度相當高的診斷工具。電腦斷層掃描(CT)可用來鑒定結石鈣化的程度﹐能提高早期膽結石的診斷。逆行性膽胰造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography﹐ERCP)亦有不錯的診斷率，但較不方便而且不經濟，病人亦感不適﹐所以通常只用在膽管結石的診斷上。

雖然超音波、電腦斷層掃描、以及經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)，常常用來做診斷。但超音波和電腦斷層掃描，對總膽管結石的敏感度太低，而ERCP又可能產生膽管炎與胰臟炎等併發症。因此，目前醫生推薦使用磁共振胰膽管成像胰膽管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，來偵測膽胰管疾病。

如果膽結石造成膽管阻塞的話﹐血中結合型膽色素(Conjugated bilirubin)﹐與尿中尿膽紅素(Bilirubin)會昇高﹐血中未結合型膽色素(Unconjugated bilirubin)反而維持正常或略增﹐與尿中低尿膽素元(Urobilinogen)的現象。

如果已經是膽結石的患者﹐每年最好做一次麩氨醢轉移脢(r-Glutamyl Transpeptidase﹐GGT)的檢查﹐因為麩氨醢轉移脢對肝膽的損壞﹐有指標性的作用。麩氨醢轉移脢(GGT)的正常範圍是﹕0-51 IU/L。

膽結石的治療

膽結石引起的疼痛﹐可靠非類固醇類抗發炎藥(Nonsteriodal anti-imflammation drugs﹐NSAIDs)來止痛。含麻醉成份止痛藥如嗎啡﹐能引起括約肌收縮﹐增加膽壓使疼痛加劇。

如有發炎情況﹐可使用抗生素來降低與控制發炎的狀況。膽囊切除是治療膽囊結石﹐最根本的治療方式。但開刀之前﹐必需評估病人的健康情況。對於年長﹑肝硬化﹑腎臟功能不佳﹑糖尿病﹑心臟血管功能不健全的患者﹐要特別小心。

膽囊是一個膽汁的儲藏器官，並非製造膽汁的器官。膽汁是由肝臟分泌的，因此﹐切除膽囊﹐不會影響到肝功能。把有毛病的膽囊切除﹐反而可以避免膽結石引起的一些併發症﹐因而降低對肝胰造成的損害。唯一的不方便﹐就是減弱了對脂肪消化的能力﹐容易有下瀉的困擾。

對結石尚小﹐又無複雜併發症﹐或不適合進行手術治療的患者﹐可以使用口服藥物(Chenodeoxycholic acid﹐CDCA)與(Ursodeoxycholic acid﹐UDCA)﹐來促進膽汁分泌﹐降低膽固醇的飽和度﹐使得膽固醇不易沉澱。不過如果停藥﹐膽結石仍會復發。

另外可以考慮進行體外震波碎石術(Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)﹐將膽結石震破﹐碎成小片﹐自行排出體外﹐或者配合口服藥物﹐來溶解膽結石。此外﹐可用內視鏡或導管直接伸入患處﹐注射溶解膽結石的溶劑(Mehtyl tertiary butyl ether﹐MTBE)﹐溶化膽結石﹐讓其自行排出體外。只是鈣化後的膽結石﹐則無法被溶解掉。目前已有微創手術﹕十二指腸壺腹括約肌切除取石術(Endoscopic sphincterotony﹐EST)﹐可以將形狀較大的膽結石取出。只是在操作微創手術時﹐病人必需全身麻醉﹐對心肺功能不佳或有其他顧慮的病患﹐可能仍需要接受傳統手術的切除治療。

如果膽結石太多或其他相關疾病的原因，醫生有時會建議患者割除膽囊。在膽囊切除手術中，看似一個簡單的手術，但仍存在有風險，例如會發生肝外膽管損傷、血管壞損，或鄰近其他器官的意外損傷等併發症。總之，在膽道手術中，最常見及最嚴重的併發症，要算是肝外膽管損傷。

膽囊因病變被切除之後，肝臟所分泌出的膽汁，常常會因膽囊的不在，而無法及時將膽液儲蓄起來。患者進食時，膽汁要持續不斷地由肝臟釋放出來，若突然攝取過多的脂肪類食物時，膽汁分泌量會相對的不夠用，導致脂肪消化和吸收的不完全，進而引起脂肪性的腹瀉，如果長期忽視這種現象的話，容易造成脂溶性維生素的缺乏，例如維他命A，D，E，K等，甚至影響到礦物質如鈣，DHA脂肪酸等的吸收。

另外，切除膽囊之後，患者的腸肝循環(Enterohepatic circulation)增加，提升了次級膽汁酸(Secondary bile acids)量，次級膽汁酸具有致癌作用，因此會提高結腸癌的發生率。初級膽汁酸(Primary bile acids)由肝細胞直接合成的。次級膽汁酸則是初級膽汁酸經歷了腸道細菌的分解，以及腸肝循環後形成的產物。

目前網絡上流傳﹐用蘋果汁、檸檬汁混合橄欖油等方法﹐來自行排毒與化解膽結石。其實由糞便排出的綠黃色顆粒浮懸物﹐主要是橄欖油皂化的結果。如果稍微加溫﹐顆粒就會自動溶解﹐真正的膽結石大多是鈣鹽結晶﹐在低溫下是不會溶解的。

一般醫生大多反對這種作法。因為膽管口徑極小﹐一般結石必需被擊碎﹐方能勉強排出。基本上服用大量油脂﹐能導致膽囊劇烈收縮﹐反而容易增加結石卡在膽管中的機率﹐引起發炎。同時大量酸液﹐能刺激胃壁與腸道﹐造成損傷。

膽結石的預防

• 養成良好飲食習慣

三餐不定時。晚餐豐富或熱中宵夜﹐不吃早餐﹐暴飲暴食的人﹐膽汁容易變得濃稠﹐此情況特別有利於膽結石的形成。所以三餐必需要定時定量﹐特別是早餐一定要吃﹐儘量避免宵夜。如果用餐時間相隔太久﹐不妨採少食多餐方式。

• 控制飲食內容

儘量避免攝取過量的高脂肪、高蛋白、高膽固醇與高糖類食物。過量攝取這些類食物，明顯會增加膽汁中膽固醇的飽和度。同時攝取大量的膽固醇，就會提昇膽固醇結石合成的機率。但食物完全不含有脂肪也不好﹐因為脂肪能刺激膽囊收縮﹐協助排放膽汁。攝入過多的含酸味重的食物，如山楂、楊梅、蘋果、檸檬、醋等，會刺激十二指腸分泌膽囊收縮素，引起膽囊收縮。因此，膽結石患者應注意避免過多進食此類食物，而誘發膽絞痛。

增加飲食中的纖維成份﹐多攝取含纖維質豐富的食物﹐可以間接降低膽固醇的飽和度。燕麥(Oatmeal)被認為是健康食品，主要是因為它含有豐富的膳食纖維(Dietary Fiber)，尤其是燕麥中的水溶性纖維β-聚葡萄醣。目前已證實，膳食纖維能降低膽固醇，調節血糖，改善腸道功能，並減少結腸癌的風險。可是許多植物食品中含有凝集素(Lectins)，對腸壁細胞有傷害作用, 能引起腸道免疫反應, 改變腸道菌相, 影響腸道的激素分泌等。因此，要多花一點時間來煮爛燕麥粥。另外，要注意燕麥中是否含有過量的殘存的農業或除草劑，例如草甘膦(Glyphosate)等，因此，燕麥最好選擇有機(Organic)燕麥，以防萬一。如果想知道更多燕麥食品中有關草甘膦(Glyphosate)的含量，請參考下列網站：

https://www.ewg.org/childrenshealth/glyphosateincereal/#.W3UK9bgnZPY

纖維素除了增加膽汁本身溶解膽固醇的能力，也可促進膽固醇的排泄，以防止結石的形成。若結石已存在體內﹐要避免食用能引起脹氣的食物﹐如豆類﹑洋蔥﹑甘薯﹑蘿蔔等食物。因為腹腔增壓﹐會加重膽結石的疼痛。此外﹐酒精﹑咖啡﹑紅肉﹑蛋黃﹑烏賊﹑甜不辣﹑龍蝦﹑內臟﹑薑黃素等﹐最好要少食為妙。

• 養成良好的排便習慣

補充水份﹐避免身體脫水。正常的排便可避免腸內有害細菌大量滋長，降低胃腸內細菌﹐沿著膽道上行感染，可減少罹患膽囊炎的機會。

• 適度運動

適當散步﹑游泳﹑打太極拳﹑緩和的有氧運動﹐可以減肥﹐減少血液中壞的膽固醇﹐增加好的膽固醇，使膽結石的機會減少。由於平躺或半平躺的姿勢﹐會使膽汁流動不暢，造成膽汁滯留膽囊與膽管內﹐有利於膽結石的形成。因此﹐飯後散步一會兒﹐能促進膽汁分泌﹐可降低膽結石的形成。

• 放鬆心情避免壓力

千萬不可過度勞累。因為勞累與緊張，會引起全身機能失調，加速身體水份的流失，而促進結石的形成。

• 補充營養

維他命A﹑C﹑與E均可防止膽結石的形成。所以每天應攝取足夠的蔬菜與水果﹐至於刺激性強的調味品，如辣椒、胡椒、芥末等則要少用。如果服用鈣片補充鈣質的正常人﹐每天最好不要超過500mg﹐同時要配合服用維他命D﹐與增加戶外日照時間與運動﹐提昇人體對鈣質的吸收。攝取過多的鈣質﹐在人體內容易沉澱組織或血管壁﹐會提高心臟病﹑中風與器官結石的機會。

• 避免肥胖

膽固醇代謝失調是造成膽結石的原因﹐而大多數肥胖的人﹐都有膽固醇代謝的問題。所以要適當的減肥﹐能防止膽結石的形成。但減肥不宜速度太快﹐因為太快﹐反而會造成膽結石的生成。過度節食﹐能讓膽囊不收縮﹐膽汁不流動﹐膽液停滯與過濃﹐也會有助于結石。

下列是有關膽結石資訊的網站﹕
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gallstones/
http://www.medicinenet.com/gallstones/article.htm
http://www.webmd.com/digestive-disorders/gallstones