睡眠呼吸中止症的簡介（Sleep apnea）

睡眠呼吸中止症的簡介

睡眠呼吸中止症(Sleep apnea)是一種睡眠不得連續的情況。長期下來﹐患者的身體因為無法獲得充份的休息﹐生活品質必然受到嚴重影響。一旦染上此症﹐很多其他的毛病﹐也會跟蹤而來。

年長之際，患口腔疾病的機會增加許多，例如上下牙咬合不良，咽喉下墜，鼻中隔偏歪，下鼻甲肥大，鼻息肉等。這些人經常張口呼吸，口腔內氣體呼進呼出，帶走較多的水分，致使口乾舌燥，嚴重降低睡眠品質。

睡眠呼吸中止症基本上可以分為三類﹕阻塞型﹑中樞型與混合型睡眠呼吸中止症。阻塞型睡眠呼吸中止症﹐是指空氣經由鼻腔﹑咽喉﹑軟顎上呼吸道時﹐所遭受的阻礙。主因是﹕睡眠姿勢造成舌頭與喉部肌肉的鬆弛與下陷﹐或者咽喉本身組織過於肥厚。以上這兩種情形﹐都能壓迫到呼吸道﹐讓吸氣與吐氣不順暢﹐而產生呼聲﹐也就是一般人所稱的打呼。

並非所有打鼾的人﹐都患有睡眠呼吸中止症﹐只有當氣體通道被阻塞的時間超過十秒以上﹐或者患者血液中含氧氣的程度低於一定標準﹐才算是睡眠呼吸中止症。

中樞型睡眠呼吸中止症的患者﹐其呼吸通道是通暢無阻﹐但因橋腦呼吸中樞有障礙﹐使得呼吸中樞在驅動呼吸上﹐出現差錯或不足﹔再加上控制呼吸的肌肉與橫膈膜功能不佳﹐因而導致呼吸中止的現象。

所謂混合型﹐是指上述兩種情形都存在。據統計﹐睡眠呼吸中止症的患者當中﹐是以阻塞型佔的比例最高。一旦血液中氧氣不足﹐或二氧化碳過高﹐會刺激人腦組織﹐由深睡回到淺睡﹐甚至引起腦部短暫的甦醒﹐防礙患者進入深度睡眠﹐促使交感神經興奮﹐導致血壓與脈搏上升。清醒之後﹐可以暫時排除呼吸道的阻塞﹐重回到睡眠狀態。但在入睡後﹐另一次呼吸道的阻塞又開始。對患者而言﹐整夜一直處於邊睡邊醒的狀態中﹐將會苦不堪言﹐同時身體也無法得到充份的休息與調養的機會。

此外﹐由於睡眠期間血液中﹐長期氧氣不足與二氧化碳濃度過高﹐會導致氧化壓力(Oxidative stress)產生﹑血酸度增高﹑發炎反應與血管內皮細胞受損。因此﹐睡眠呼吸中止症能嚴重影響到心臟﹑肺臟與腦部正常的功能。同時它會加速自主神經的失控，造成血壓脈搏飆升。日積月累下來，高血壓、血管硬化、糖尿病﹑肥胖﹑自律神經失調﹑焦慮症﹑認知或記憶衰退等慢性疾病﹐都會接踵而來，甚至還會提高中風的機率。有關氧化壓力的形成與鑒定方式，請參閱抗氧化劑的簡介一文。

睡眠呼吸中止症又同時患有慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease﹐COPD)的病患﹐要特別注意夜間缺氧的問題﹐如果完全忽視而不求改進的話﹐通常會加劇白天的低氧及高二氧化碳血症的傷害。基本上，睡眠呼吸中止症屬於上呼吸道阻塞的毛病，然而慢性阻塞性肺病卻是下呼吸道的阻塞疾病，當兩者合併存在，上下呼吸道同時都有阻塞的問題時，對通氣或呼吸功能的阻撓，就更嚴重了。病患的血氧經常較低，血中二氧化碳較高，肺動脈平均壓力較高，病況容易加劇，病情較為嚴重。

睡眠呼吸中止症病患，若合併有肺功能之異常，即重疊症候群時，其睡眠品質較差，缺氧程度較嚴重，高血壓之罹患率也較高。因此，睡眠呼吸障礙疾病的患者，除了關注上呼吸道的結構以外，對於下呼吸道之肺功能或心血管的異常狀況，也須加以注意和處置。

當患者血中氧氣經常不足時﹐則需要隨時自備血氣機(Pulse oximeter)﹐監測血中氧氣濃度﹐一旦過低﹐就要加帶氧氣罩﹐實施氧氣治療﹐以提高血中氧氣的成份。如果有需要﹐最好晚上睡覺時﹐使用睡眠呼吸輔助器(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)﹐來幫助打通呼吸道。只是有許多人不喜歡﹐帶著CPAD的面罩睡覺﹐認為這是一件蠻痛苦的差事。因此﹐口內止鼾牙套(Oral Appliances﹐OA)成為第一類的選擇﹐這種塑膠牙套裝置﹐可以因人需要而進行調整﹐將下額往前移﹐避免舌頭或喉頭壓迫呼吸道﹐對睡覺時﹐保持呼吸疏暢有實質的幫助。

當血液中二氧化碳(CO2)過多時﹐會刺激腎臟分泌腎活素(Renin)﹐腎活素可以將由肝臟所製造的血管收縮素酶原(Angiotensinogen)﹐轉變成第一型血管收縮素(Angiotensin-I)﹐第一型血管收縮素立刻會在由肺臟血管細胞所分泌的血管收縮素轉換酶(Angio-tensin Converting Enzyme﹐ACE)作用下﹐進一步轉變成第二型血管收縮素(Angiotensin-II)。

血管收縮素Ⅱ(Angiotensin-II)有三種功能﹕(1)刺激血管收縮﹐造成血壓上昇。(2)當血管收縮素Ⅱ(Angiotensin-II)回到腎臟﹐能刺激腎臟細胞分泌醛固酮(Aldosterone)。(3)血管收縮素Ⅱ(Angiotensinogen-II)可以刺激腦下垂體後葉﹐分泌抗利尿激素(Antidiuretic Hormone﹐ADH)。這就是人體中十分有名的RAA系統(Renin-Angiotensin-Aldosterone system)，它是人體調節血壓的重要機制之一, 同時為肝臟﹑肺臟﹑腎臟和腎上腺之間建立相關性。

人體的酸鹼平衡系統相當複雜，流通體內的血液之酸鹼值，主要是經由肺臟之呼吸作用，來排除血液中過量的CO2，或是經腎臟移除過量之碳酸氫離子，藉此把酸鹼值維持在pH值7.4。如果二氧化碳過多，血液pH值降低，即血液變酸，能影響許多生理酵素的功能，造成正常代謝功能的障礙。

一般人二氧化碳換氣能力(PaCO2)應該在35~45mmHg。血液中重碳酸鹽(HCO3)濃度應該在20~29mEq/L。如果重碳酸鹽濃度低於20以下，則表示代謝性酮酸中毒。

在睡眠呼吸中止症的嚴重患者中﹐除了不停地激活RAA系統﹐增高血壓之外﹐整晚睡眠被打斷的次數﹐經常超過數百次﹐因此﹐睡眠品質會很差﹐甚至影響到腦部抗利尿荷爾蒙(Antidiuretic Hormone﹐ADH)的分泌﹐引起夜間頻尿現象。

長期睡眠不足﹐會加速病患心臟與血管疾病的形成﹐尤其明顯的是﹐肺部血管壓力的上昇。若長期不能獲得改善的話﹐最終會導致心肺衰竭。其次﹐由於患者缺少深睡期﹐使得疲勞不得恢復﹐容易引起日間精神不濟、嗜睡、注意力分散、認知及記憶力大幅減退。此外﹐還會有習慣性的打瞌睡。患者在數分鐘之內﹐可以輕易的進入昏睡狀態﹐這種情形如果是在駕駛車輛當中﹐後果會不堪設想。

睡眠呼吸中止症的高危險族群

• 性別

男性病患的數目遠高於女性。可能是生活形態﹑體重﹑血壓﹑吸煙與喝酒等習慣的差別。

• 體重

肥胖與體重過重的人比較容易罹患此症。可能是來自頸部或喉頭部位脂肪的囤積。

• 年齡

中年發福以後﹐身體過重﹐器官老化﹐代謝機能衰退﹐喉頭肌肉鬆弛與張力不夠﹐都會影響到呼吸道的通暢。

• 生理構造

軟顎塌陷造成呼吸道狹窄﹐舌頭過大﹐頸子過短或過粗﹐扁桃腺肥大﹐鼻中隔彎曲﹐下巴過小或後縮等﹐都會造成呼吸不順暢或鼾聲如雷的情形。

• 過敏性氣喘與心臟病

鼻塞容易造成用口呼吸﹐導致舌頭與喉頭乾燥﹐並向下壓迫呼吸道﹐因而增加呼吸道的阻力。鼻竇炎等也能影響呼吸道的順暢。此外﹐高血壓﹑心律不整﹑心室肥大﹑狹心症等疾病﹐都與睡眠呼吸中止症有互為因果的關係。

• 其他疾病

許多內分泌或慢性代謝疾病﹐如糖尿病、甲狀腺機能低下症﹑多囊性卵巢症候群(Poly Cystic Ovary Syndrome﹐PCOS)及支端肥大症等﹐以及神經肌肉疾病﹐或慢性腎臟衰竭的患者﹐經常會有睡眠不佳的情形﹐呼吸方面也經常出現障礙。此外﹐有許多患者同時也有消化系統的毛病﹐如胃食道逆流等疾病。甚至某些患有鼻息肉或鼻竇炎等的病患﹐也會因為呼吸道不順暢﹐而造成睡眠呼吸中止的現象。

• 吸煙﹑酗酒與藥物

抽菸會引發上呼吸道病變﹐增加呼吸道阻塞的機會。酒精的作用﹐會讓咽喉部組織肌肉過度放鬆﹐因仰臥時﹐重力的關係﹐壓迫呼吸道的暢通。喝酒能抑制神經的功能﹐讓窒息時喚醒反應變得遲鈍﹐導致呼吸中止時間拉長﹐加重對身體的傷害。總之﹐有酗酒習慣的人﹐其睡眠呼吸中止症的症狀﹐會因此而加重。此外﹐長期服用安眠藥或依靠鎮靜劑入睡的人﹐也會加速睡眠呼吸中止症的惡化。

睡眠呼吸中止症的症狀

睡眠呼吸中止症的症狀﹐就是晚上睡覺會打呼。但又不同於一般的打呼。睡眠呼吸中止症的呼聲﹐是屬於不規則的鼾聲﹐在安靜數秒鐘之後﹐突然呼聲大作。睡眠中由於肺高壓﹐容易被嗆到或咳嗽。夜尿頻繁。清晨醒來仍感覺疲倦﹐口乾舌燥﹐精神不濟。白天容易打瞌睡﹐注意力不集中﹐認知及記憶力大幅衰退。性情改變﹐容易發怒﹑煩躁﹑憂鬱與焦慮。

大部份人在睡覺當中﹐也會有短暫打鼾的現象﹐但不會有後遺症。不過打鼾的問題長期存在﹐久而久之就會演變成睡眠呼吸中止症。患者在睡夢中﹐還會逐漸出現呼吸暫時停止的現象。患者還可能同時出現肥胖﹐或眼瞼鬆弛症﹐上眼皮下垂，眼皮彈性不佳﹐甚至在睡覺時﹐也因眼白經常外露﹐導致乾眼症。

此外﹐由於深睡不成﹐疲勞無法充份除卻﹐醒來頭腦有一段時期﹐仍在昏睡狀態。打鼾時用口呼吸﹐口乾容易提高罹患蛀牙與口腔疾病的機率。

睡眠呼吸中止症的診斷

睡眠呼吸中止症的診斷﹐主要是要接受多頻道睡眠檢查儀器(Polysomnogram﹐PSG)的檢驗。此儀器能記錄受測者﹐在睡眠過程中的腦波﹑打鼾﹑下顎肌動﹑眼動﹑體溫﹑呼吸﹑脈搏﹑心跳﹐與血液中氧氣的飽和度等資料﹐並且能觀察受測者在睡夢中﹐諸多生理變化﹐是目前鑒定睡眠失常最有效的工具。受測者必須在醫院中住宿一晚﹐在入睡前﹐要在全身貼上多種偵測器﹐以收集睡眠中腦波變化﹑口鼻腔空氣進出量﹑胸腹部肌肉與橫膈膜的改變﹐以及血液中氧氣的飽和度等資料。在接受多頻道睡眠檢查之前﹐不妨自行使用特製的血氣機(Pulse oximeter)﹐監測睡眠血中氧氣濃度﹐一旦氧氣過低﹐血氣機的警報系統﹐會發出警示訊號﹐在確認有睡眠呼吸中止的症狀之後﹐再決定是否接受昂貴的睡眠檢查。此類血氣機價錢不貴﹐可以在網上購得。

血液中二氧化碳濃度正常為35至40mmHg﹐如果血中二氧化碳濃度高達60mmHg左右，患者即應自動清醒。一般輕度中止症病患﹐大約每小時停止呼吸10至15次﹐中度患者每小時停止呼吸15至30次﹐嚴重者每小時停止呼吸超過30次。

睡眠呼吸中止症的治療與預防

睡眠呼吸中止症的治療的方式﹐有積極與消極兩種。積極的治療方式是使用外物﹐來協助打通阻塞的呼吸通道。譬如使用睡眠呼吸輔助器(Continuous Positive Airway Pressure﹐CPAP)﹐來幫助打通呼吸道。經由此輔助器﹐能產生連續性的氣流﹐以穩定的氣壓﹐來維持呼吸道通暢﹐是目前治療睡眠呼吸中止症﹐最有效的輔助器。

口腔矯正器﹐也稱為口內止鼾牙套(Oral Appliances﹐OA)﹐是一種類似牙套的特殊裝置﹐能將下顎﹑舌頭以及軟顎向前拉﹐以防止呼吸道的阻塞。

第三種方式是運用外科矯正手術﹐來整治軟顎塌陷﹑鼻息肉﹑鼻腫瘤﹑扁桃腺肥大﹑鼻中隔彎曲﹑下巴或軟顎等﹐構造上的缺陷。

消極的治療方式﹐是經常運動﹐以維持體重。注意飲食﹐以避免肥胖。如果喜歡杯中之物﹐最好睡覺前數小時﹐不要喝酒。如果平時需要靠安眠藥或鎮靜劑﹐來幫助睡眠的人﹐最好能減少藥量﹐或者完全戒除。

平時睡覺姿勢最好由仰睡﹐改變為側睡﹐尤其是右側睡最好﹐可以防止壓迫心臟﹐增加心臟的血液輸送量。睡眠時枕頭墊高﹐以免讓舌頭及軟顎﹐直接壓迫到呼吸道﹐甚至配合戴上特殊的牙套﹐減少熟睡時舌頭壓迫喉頭﹐以維持呼吸道的暢通。此外﹐要保持臥室內空氣新鮮﹑濕度與溫度適中﹐避免寒冷、乾燥空氣刺激呼吸道。

如果經常感覺疲倦﹐又體重持續上昇的話﹐就要留意自己﹐是否患有甲狀腺機能低下症等疾病。此外﹐有吸煙習慣的人﹐要及時戒煙。因為香煙含有太多有害物質﹐最容易傷害呼吸道與肺部功能。

下列是有關睡眠呼吸中止症資訊的網站﹕
http://www.sleepapnea.org/
http://www.aafp.org/afp/991115ap/2279.html
http://www.stanford.edu/~dement/apnea.html