類風濕性關節炎的簡介(Rheumatoid Arthritis, RA)

類風濕性關節炎的簡介

風濕性疾病包含：彌漫性結締組織疾病，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等；系統性血管炎；脊柱關節疾病，如強直性脊柱炎、反應性關節炎等；痛風；纖維肌炎(Fibromyalgia)；骨關節炎；骨質疏鬆症等，只要涉及骨骼、肌肉、關節等，結締組織爲主的疾病總稱。至於類風濕性關節炎則是自身免疫性疾病的一種，因為免疫系統不明原因的失控，持續攻擊並破壞健康的結蹄組織，也就是手、手腕、腳踝和膝蓋的關節襯裡，造成關節腫痛與硬化，甚至喪失功能。

類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis﹐RA)是一種慢性自體免疫失常(Autoimmune disorder)的疾病。自體免疫失調是免疫系統將自體的成份﹐錯認為外來物質﹐而引起發炎的反應。因此﹐類風濕性關節炎是一種免疫系統﹐對關節器官自體抗原的免疫反應。它能引起人體多處關節﹑組織或器官的發炎。發炎通常是從關節腔內的潤滑液(Synovial fluid)開始。潤滑液發炎能造成滑液膜細胞的增生與白血球的聚集﹐進而導致關節腔的滑液膜增厚﹐這就是滑膜炎(Synovitis)。類風濕性關節炎屬於全身系統性病變，因為它對身體的影響，並非只局限在四肢關節。

增生的細胞會分泌酵素﹑細胞激素(Cytokine)﹑趨化激素(Chemokine)和發炎介質(Inflammation mediators)。由於以上物質均會逐漸侵蝕關節腔內的軟骨﹑韌帶﹑肌腱與骨骼等組織。若不及時治療﹐受害關節等組織﹐會鈣化變形﹐並留下永久性的傷害。類風濕性關節炎的慢性發炎﹐使得軟組織腫脹﹐造成痛楚的感覺﹐一般受損關節痛楚的程度﹐在早上會較其他關節炎厲害且明顯。如果不治療的話﹐病勢會繼續發展至關節表面侵蝕及破壞(Erosion)，膝關節積液(Effusion)，關節正常空間窄狹受限，導致關節的移位與附近骨骼的變形。

類風濕性關節炎有可能是由於T淋巴細胞功能異常引起。也就是由於T淋巴細胞中的輔助一型(Th1)細胞功能過盛﹐引發了有利於發炎反應的細胞激素分泌﹐例如間(介)白質-2(Interleukin-2, IL-2)和干擾素γ(Interferon-γ, IFN-γ)，腫瘤壞死因素(Tumor necrosis factor-β, TNF-β)等，提升了細胞性免疫反應(Cell-mediated immunity)﹐活化了延遲性T-細胞調節的過敏反應(Delayed T cell-mediated hypersensitivity)，攻擊人體的關節組織，造成關節部位的長期紅腫和疼痛﹐甚至變形。

另外的可能原因就是﹐T淋巴細胞中的輔助二型(Th2)細胞功能相對地不足，Th2細胞的功能除了提升自體液性免疫(Humoral Immunity)之外，還可以調控細胞性免疫(Cell-mediated immunity)﹐牽制細胞性免疫和發炎反應。Th2則會分泌IL-4和IL-13﹐促進B細胞分泌抗體IgG和IgE。分泌轉化生長因子(Transforming growth factor-β,TGF-β)、IL-5、IL-6、IL-10﹐促進肥大細胞(Mast cell)分泌IgA。分泌IL-5﹐促進嗜酸性(Eosinophil)白血球的活化，可增加漿細胞(Plasma cell)﹐產生IgA抗體等。

Th2細胞功能的失調﹐無法分泌足夠具有保護性的細胞激素﹐充分壓制和調解細胞性免疫功能異常﹐所造成的問題。因為Th1分泌的IFN-γ﹐可以抑制Th2的活性；而Th2分泌的IL-10與TGF-β﹐也可以反過來抑制Th1的活性。但也有研究認為﹐Th1與Th2兩者的異常反應﹐都是壞事的共同正犯。

類風濕性關節炎也有可能與某些病毒或細菌的感染有關，例如C型肝炎病毒。也許這些入侵物的碎片或代謝產物﹐能改變細胞膜某些部分的結構﹐讓免疫細胞錯認正常細胞為外來物質﹐因而引起一連串的免疫反應。如果想多了解過敏和免疫的反應，請參閱免疫的簡介與過敏的簡介二文。

此外﹐也可能與家族遺傳有關。總之﹐類風濕性關節炎的成因﹐至今仍未有定論。至於類風濕性關節炎的治療﹐目前也尚未發展出一套有效的療法。一般治療僅僅著重在緩解患者的症狀﹐或抑制自體免疫的反應上。

研究發現，位在人體8號染色體的某基因所產生的蛋白質(14-3-3 zeta 蛋白)，能影響細胞的存活與凋亡(Apoptosis)，它的出現能發揮調控的作用。細胞凋亡的過程中，大多有免疫系統的介入，因此，此蛋白質的存在，對於免疫系統為何攻擊正常組織可能有關。經過細菌裡培養出14-3-3 zeta蛋白，在純化 之後，就成為14-3-3 zeta蛋白為主體的疫苗。在實驗中，注射了疫苗之後，動物成功的穩定了原本的先天免疫系統攻擊事件。

類風濕性關節炎與骨關節炎(Osteoarthritis)不同﹐骨關節炎是由於人體的老化所引起﹐而且是局部性的﹐即不對稱性的關節炎。類風濕性關節炎是由免疫系統失調所引起的﹐是全身性的﹐即為對稱性的關節炎。此外﹐類風濕性關節炎的發生與患者年齡比較沒有直接的關係。有關骨關節炎的資訊﹐請參閱骨關節炎的簡介：

http://jiajiahealth.blogspot.com/2009/02/blog-post.html

類風濕性關節炎的傷害﹐並非限制於局部區域﹐有些器官或系統也會受到類風濕性關節炎的連帶影響﹐例如皮膚﹑肺臟﹑腎臟﹑心血管﹑眼睛﹑神經系統﹑免疫系統等。因此﹐患者要隨時注意身體各個部位的變化。

類風濕性關節炎的危險族群

• 家族遺傳

家族有罹患類風濕性關節炎的前例﹐後代得類風濕性關節炎的機率比較高。最近就遺傳與分子生物方面的研究﹐發現包括白血球抗原基因(如Human leukocyte antigen﹐HLA)與控制T淋巴細胞的抗原受體基因﹐如HLA-DR4等﹐或抗體產生基因等的變異﹐能造成自體免疫失調﹐而引發類風濕性關節炎。

• 性別

女性罹患此症的比例要比男性高出數倍。尤其是更年期以後的婦女﹐發病率相當高﹐可能與女性內分泌系統有關。女性類風濕性關節炎患者中﹐有些也同時患有紅斑性狼瘡、乾燥症等。男性類風濕性關節炎患者中﹐則是以同時患有痛風或僵直性脊椎炎等者居多。

• 年齡

一般患者的年齡大致在四十歲以上。可能是由於人體代謝機能的衰退﹐造成體內過多廢物的囤積。但是有許多老人並不會得此病﹐因此﹐年齡絕對不是有決定性的因素。

• 其他

關節曾經受過激烈運動或傷害﹐如舉重等﹐比較容易得類風濕性關節炎。此外﹐長期服用類固醇等藥物﹐一旦停止服用會產生類風濕性關節炎的症狀。

類風濕性關節炎的症狀

類風濕性關節炎的初期症狀有﹕疲倦﹑虛弱﹑口乾﹑輕微的發燒﹑胃口不佳與體重減輕。通常要等到關節僵硬或疼痛出現以後﹐才會引起患者的注意。影響關節僵硬的因素﹐主要取決於關節本身發炎的程度﹐與關節附近血液與淋巴系統循環的通暢與否。關節僵硬在起床之後特別明顯﹐但症狀會隨著時間過去﹐而逐漸減輕。

一般病情越重時﹐關節僵硬或疼痛的時間越久。關節發炎發生的部位﹐以手指﹑手腕﹑腳趾與膝蓋是最常見。發炎當時﹐有明顯的疼痛﹑發熱與紅腫的現象。嚴重時關節會腫脹成紡錘型﹐除了疼痛之外﹐還會有彎曲的困難。發炎處聚集大量淋巴球及漿質細胞(Plasma cell)﹐使得滑膜極度肥厚﹐稱為血管翳(Pannus )。

這層血管翳膜具有腐蝕力﹐能破壞軟骨組織﹐甚至侵蝕軟骨層下的硬骨﹐造成軟骨細胞死亡及關節破壞。症狀大多會同時發生在左右兩邊的關節上﹐因此﹐這種特殊的對稱性質﹐可用於區分類風濕性關節炎與其他關節炎上。

另外一個特徵是發炎結節(Rheumatoid nodules)能出現在身體其他部位上。初期類風濕性關節炎病患血液中的(Rheumatoid factors﹐RF)因子比較少﹐關節僵硬與疼痛的症狀比較輕微。如果類風濕性關節炎的病情持續惡化﹐兩﹑三年之間﹐就能嚴重損壞關節﹐引起關節組織的鈣化與永久變形。

其他可能同時發生的疾病還有﹕貧血﹑乾眼症﹑腕隧道症(Carpal tunnel syndrome)﹑脾臟腫大﹑心包膜炎(Pericarditis)與肋膜炎(Pleurisy)﹑血管炎﹑腎臟疾病﹑神經病變等﹐甚至罹患淋巴癌的機率﹐也比正常人高。患有類風濕性關節炎的病患﹐其壽命大都比一般人短﹐原因是這些病患﹐同時也是心臟血管疾病的高危險族群。根據最近研究報告指出﹐體內長期發炎能加速血管內壁堵塞﹐因而導致中風或心臟病發作。

類風濕性關節炎的診斷

類風濕性關節炎的初期診斷十分困難。當發炎情況明顯之際﹐也需要排除其他關節炎的可能之後﹐才能合理推論。例如萊特氏症候群(Reiter's syndrome)﹐係因披衣菌的感染﹐導致免疫系統異常﹐誤攻腰部或膝蓋附近的軟骨，造成膝關節或腰部關節的疼痛與不適。

通常還要經過X光與血液生化測驗後﹐才能下定論。在中期或後期患者的Ｘ光片﹐可發現關節骨骼的侵蝕。要正確診斷類風濕性關節炎之前﹐必需根據患者本人的病史﹐以及其整個家族的病歷。其次抽出關節滑膜炎(Synovitis)中的黏液(Effusion)﹐進行化驗是否有白血球聚集的情形。如果有需要﹐還可以做類風濕性關節炎因子(Rheumatoid factors﹐RF)的測驗﹐類風濕性關節炎因子是一種特殊的蛋白質﹐在大多數患有類風濕性關節炎的血液中﹐均能被測驗出來。RF不僅會破壞關節的結構﹐還會與血液中免疫球蛋白G/IgG結合﹐進而產生免疫複合體﹐沈積在血管壁上。類風濕性關節炎因子的參考值是小於16IU／mL﹐或者小於1:20(1 to 20)稀釋血清/titer(膠乳凝集試驗)。

只是RF因子並非類風濕性關節炎患者所專有﹐很多自體免疫疾病﹐如紅斑性狼瘡、乾燥症、硬皮症等﹐或B/C型肝炎患者的血液中亦有。RF因子經常攻擊關節以外的組織﹐如皮膚﹑肌肉﹑血管﹑神經等﹐甚至會傷害到器官﹐如腎臟﹑心臟或肺臟等功能。另外，許多患者的白細胞介素-6(Interleukin 6，IL-6) 的蛋白質高出常人許多，白細胞介素-6(IL-6)的標準值(5-15 pg/ml)。對於這種病人，通常是使用一種標靶白細胞介素-6的抗體(Tociluzimab)來進行治療。

目前已經發展出比RF更專一的自體免疫抗體﹐如抗環瓜氨酸抗體(Anti-Cyclic Citrullinated Peptide antibodies﹐Anti-CCP)﹐可用來鑒定類風濕性關節炎。一般醫生也常用發炎指數﹐來量化發炎的程度。在發炎指數的正常值範圍中﹐對紅血球沉澱速率(Erythrocyte Sedimentation Rate﹐ESR)與C反應蛋白(C Reactive Protein﹐CRP)的正常標準稍微寬一點﹐男性的ESR應該低於15mm/hr﹐女性的ESR應該低於20mm/hr﹐同時CRP應該小於0.8mg/L。至於有關發炎指數的詳情﹐請參考"血液檢查"一文。

抗嗜中性白血球細胞質抗體(Antineutrophil cyto-plasmic antibody﹐ANCA)雖然主要是用於診斷血管炎上﹐但目前也經常運用在非血管性的疾病﹐如類風濕性關節炎等的鑒定上。

類風濕性關節炎的治療

類風濕性關節炎治療的主要目標不外乎﹕舒解疼痛﹑緩和發炎﹑保持功能與防止變形。藥物能減輕疼痛與發炎。適度的運動與休息﹐能維護關節正常功能﹐與避免關節變形。能正向面對疾病和充份了解疾病的原委﹐都是有利於類風濕性關節炎的治療。治療的藥物包括非類固醇抗發炎藥(NSAIDs)、鎮痛劑、皮質類固醇與疾病修飾抗風濕藥(Disease modifying anti-rheumatic drugs﹐DMARDs)。能抑制免疫反應的藥物有﹕Azathioprine﹐Corticosteriods﹐Cyclosporine﹐Leflunomide﹐Methotrexate等。

有抗炎效果的藥物有﹕Corticosteriods﹐Hydroxychloroquine sulfate﹐Penicillamine﹐Prednisone﹐Sulfasalazine等。

能抑制產生(Tumor necrosis factor﹐TNF)的藥物有﹕Etanercept﹐Infliximab等。

止痛劑有﹕Methotrexate等。

在最近發展出來的新藥物當中以﹕Etanercept(Enbrel)﹑Leflunomide(Arava)﹑Infliximab(Remicade)﹐這三種最出色。

如果藥物治療統統沒有效果﹐不妨嘗試一種名叫Prosorba Column的治療方式。此方式與洗腎類似﹐主要是將血液中某些特殊的免疫蛋白﹐過濾出來﹐以減少發炎與降低疼痛。

最後的一個選擇就是手術治療。滑膜切除(Synovectomy)能將受傷的軟骨﹑肌腱﹑韌帶的發炎組織﹐由關節囊中清除掉﹐疼痛與行動不便﹐可以獲得暫時舒解﹐因為滑膜炎(Synovitis)在手術之後﹐仍會再度產生。除了上述的治療方式之外﹐可使用特殊器具﹐如長柄取物器﹑自動開罐器等﹐來輔助受損的關節。充份休息﹐避免操作需要使勁的動作﹐如用手扭轉﹑提重物﹑洗滌等﹐以保護關節。雖然患有類風濕性關節炎不利於運動﹐但適度的運動﹐仍然是不可缺少的。最理想的運動是在水中進行﹐以水的浮力來減輕體重﹐可能帶來的傷害。

如果不排斥另類醫學(Alternative Medicine)的話﹐可以服用抗氧化劑﹐來降低自由基的傷害。如果能赤腳與地球表面直接接觸﹐就像避雷針一樣導電入地(Grounding)﹐能及時中和人體所攜帶的靜電荷﹐防止人體受到靜電損害﹐並保障生電(神經傳導)系統正常運行﹐讓身體可以直接融入地球的巨大電容體中。在這種接地效應保護傘(Umbrella Effect of Earthing)之下﹐自由基的損害﹐如發炎或其他生理疾病等﹐均會降低或得到改善。因此﹐穿著接地鞋(Earthing shoes)﹐使用接地墊(Earthing pads)﹐或覆蓋接地毯(Earthing sheets)等﹐大多能讓身體受益。此外﹐經常接近瀑布或森林地帶﹐空氣中含有較多的負離子﹐大量吸入此類物質﹐對人體健康也有相當的幫助。

類風濕性關節炎的預防

類風濕性關節炎是一種自體免疫的疾病﹐一般是很難加以事先防範。所以最好的預防方法就是注意營養﹐攝取充份的維他命與礦物質。控制體重。經常運動。充份休息。避免焦慮。減少工作與生活壓力。這些都能提高人體免疫系統的功能。減少攝取脂肪量高的食物﹐控制血脂肪與膽固醇。

ω6不飽和脂肪酸是產生Eicosanoids類荷爾蒙﹐如前列腺素(Prostaglandins)﹑白血球間素(Leukotrienes)等的重要物質。這些物質會調節人體的功能﹐譬如血壓﹑血液﹑血管﹑免疫﹑發炎等。然而ω3不飽和脂肪酸能經過抑制花生四烯酸(Arachidonic Acid﹐AA)﹐轉化成Eicosanoids的作用﹐來影響Eicosanoids類荷爾蒙的形成。這些都是人體需要的必需脂肪酸﹐適量的攝取﹐能預防並減輕類風濕性關節炎的症狀。ω3的主要來源是﹕磷蝦油(Krill oil)﹑深海魚油(Fish oil)﹑亞麻仁油(Flax seed oil)﹑奇異籽(Chia seed)等。增加ω3不飽和脂肪酸的攝取量﹐可以緩和類風濕性關節炎的症狀。此外﹐要避免油炸與燒烤的食物﹐提高飲食中﹐含有豐富纖維食物的比例。如果可能的話﹐要儘量減少ω6不飽和脂肪酸的攝取量﹐例如餅乾﹑西點﹑人造奶油﹑肉類﹑玉米油﹑紅花籽油(Safflower oil)﹑核桃仁油﹑豆油等﹐含有ω6不飽和脂肪酸的食物。因為過多的ω6不飽和脂肪酸﹐能提昇人體的發炎反應。有關油類選擇的詳情﹐請參閱"飲食與健康"一文。

如果不排斥另類醫學的話﹐可以食用薑﹑鳳梨﹑鯊魚軟骨﹑第二型膠原蛋白(Collagen Type II)等﹐對改善類風濕性關節炎﹐都有功效。調節型T細胞(Regulatory T cell，Treg cell)能被特異性的抗原，如第二型膠原蛋白，所誘導出來，增加身體對自體抗原的耐受性，能降低身體內的發炎反應。詳情請參閱過敏的簡介一文。

抹茶( Matcha)中酯型兒茶素(Epigallocatechin gallate)的含量，比一般綠茶的兒茶素多出甚多。兒茶素是強抗氧化物，可清除老化細胞，或受傷細胞所釋出的自由基，對於心血管疾病、免疫系統異常、發炎性關節炎、血栓、失智症、高血壓、糖尿病等，都有所幫助。

此外﹐脫氫異雄固酮DHEA(Dehydroepiandrosterone)也是被使用在患有類風濕性關節炎﹐更年期婦女的治療上。

下列是有關類風濕性關節炎資訊的網站﹕
http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Rheumatic_Disease/default.asp
http://www.arthritis.org/disease-center.php?disease_id=31
http://www.hopkins-arthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/rheum_clin_pres.html
http://www.hopkinsrheumatology.org/rheumtv/