肝炎的簡介(Hepatitis)

肝炎的簡介

肝臟位於人體的右上腹腔內，橫膈膜的下方，是人體內最大的器官。肝臟分為左右兩葉，其中右葉較大，約佔肝的五分之三。肝葉由許多肝小葉所構成。肝臟和食道、胃，一部分的小腸及大腸、胰臟的頭部並列。因為與肝臟並列的器官不少，一旦肝臟出現問題時，症狀與消化不良類似﹐所以不容易引起一般人對肝臟疾病的警覺。肝臟外層有一層膜包圍﹐只有在這一層中才有神經存在。當肝臟出現病變﹐初期毫無感覺。一直要到病變侵犯到肝外膜層﹐才會感覺出症狀。正常成人可以切除百分之八十的肝臟，因為剩下的百分之二十，就足夠維持人體正常生理機能﹐這就是為什麼，早期肝臟的疾病﹐很難發現的主因。

人體內消化完全的養料，是由腸內微血管匯合成肝門靜脈(Portal vein)﹐攜帶進入肝臟﹐在肝臟內再合成人體必需的物質。有超過半數的膽固醇，是在肝臟中合成﹐而膽固醇是製造人體荷爾蒙所必需的。此外﹐大部份的蛋白質，也在肝臟中形成。例如凝血脢原(Prothrombin)協助血液凝結﹐白蛋白(Albumin)調節體內滲透壓等。醣類在肝臟中，是以肝醣(Glycogen)形式儲存。當血液中血糖過低時﹐肝醣能自動分解成葡萄糖﹐進入血液中。

不過肝臟最重要的功能﹐就是分解或中和體內有毒﹑有害的物質。像酒精﹑代謝產物﹑化學物質﹑毒素﹑藥物等﹐再由尿液或膽汁中﹐排出體外。肝臟功能的失常可分為兩類﹕肝細胞功能喪失﹐就像肝炎(Hepatitis)﹑肝硬化(Cirrhosis)等。其次是膽管阻塞，能引起黃膽(Jaundice)﹐就像膽結石﹑肝癌等。因此病人的肝臟，一旦損壞之後﹐幾乎完全沒有復原的機會。

肝炎普通是由濾過性病毒所引起的。病源可能是來自腺熱病(Mononucleosis)﹑黃熱病(Yellow fever)﹑巨細胞病(Cytomegalo-virus)﹑嗜肝DNA病毒(Hepadnavirus)等濾過性病毒。非濾過性病毒引發的肝炎﹐則有可能是由酒精中毒或藥物引起的﹐例如(Isoniazid)﹐是一種治療肺癆的藥物。此外﹐肝炎有急性(Acute)與慢性(Chronic)之分。急性肝炎是由上述因素﹐所引起的肝臟發炎。通常是突發性的﹐大約持續數星期。慢性肝炎也是肝臟發炎﹐但持續至少六個月以上。

 

一般而言﹐肝炎分為A、B、C、D、E五種﹐是依據其感染途徑的差異﹐給與個別的代號。除了B型肝炎是DNA病毒外，其他四種皆為RNA病毒。五種肝炎病毒中﹐以B型肝炎病毒是醫學生物界研究的重點。因為B肝病毒DNA能與肝細胞DNA結合﹐躲避抗體的攻擊﹐所以在患者體內的病源﹐很難被完全清除。B肝病毒可能與寄主長期和平共存﹐但在人體B肝抗體消失或減弱時﹐會捲土重來。B肝病毒對肝細胞的傷害﹐主要是會引起寄主的免疫反應﹐通常是以細胞性免疫反應(Cellular Immunity)為主。在病毒急性或重複的發作下﹐能造成肝臟發炎﹐甚至肝細胞的壞死。

B肝病毒不僅引起肝炎，而且與肝硬化﹑肝癌的形成關係密切﹐甚至還能將本身病毒外殼﹐轉借給D型肝炎病毒，而成為D型肝炎的輔助病毒。

B型肝炎病毒(HBV)是一種嗜肝性DNA病毒(Hepadnavirus)。B型肝炎病毒是以人類肝細胞為主要寄生對象。進入人體之後﹐能製造很多無感染性的病毒抗原(Antigen)。B型肝炎抗原分成表面與核心兩類。病毒外殼是B型肝炎表面抗原(Hepatitis B surface antigen﹐HBsAg)，B型肝炎表面抗原可以在血清中檢驗出來﹐是B型肝炎帶原與否的根據。

核心部份則有病毒DNA及B型肝炎核心抗原(Hepatitis B core antigen﹐HBcAg)﹐在血清中無法測出﹐只有通過染色處理﹐才能發現。因此﹐由B型肝炎e抗原來取代﹐做為B型肝炎發作時的血清指標。B型肝炎核心抗體屬於非保護性抗體﹐僅僅代表此人曾經或現在﹐有無接觸到B型肝炎病毒。換句話說﹐B型肝炎核心抗體的存在﹐不能做為患者﹐對B型肝炎具有免疫力的根據。
 

如果表面抗原呈現陽性反應﹐就是B型肝炎的帶原者﹐理論上是具有傳染性。如果只有B型肝炎表面抗體存在﹐而無B型肝炎核心抗體﹐就是曾經注射過B型肝炎疫苗。如果B型肝炎核心與表面抗體同時存在﹐就代表患過肝炎﹐B型肝炎病毒在患者體內大量複製與擴散過﹐是為B肝病毒曾經發作過的指標﹐如果再加上表面抗原呈現陰性反應的話﹐理論上是終身免疫﹐且不再具有傳染性。

如果B型肝炎表面抗原與抗體存在﹐受檢驗者可能處於過渡期(復原中)﹐或者抗原與抗體屬各於不同的亞型。因為B型肝炎病毒有四種亞型。由此可見﹐要正確鑒定是否是B型肝炎帶原者的過程十分複雜﹐其困難程度相當地高。

一般B型肝炎核心抗原只存在肝細胞中﹐在血液中極少出現。當肝炎發作時﹐受感染肝細胞的核心抗原﹐開始溢到細胞之外，或者為病毒製造出的特殊物質﹐便成為B型肝炎e抗原(Hepatitis B e antigen﹐HBeAg)。B型肝炎e抗原則是一種病毒繁殖情形的標記。若受感染者的B型肝炎e抗原呈現陽性反應，就表示B型肝炎病毒的繁殖活躍，因為e抗原是肝炎病毒在人體中大量複製時﹐產生的特殊蛋白。若患者血液含有較高量的B型肝炎e抗原時，就是具有比較高的傳染性。

e抗體是人體的免疫系統用來對抗e抗原的物質。當e抗原消失，e抗體呈陽性時，就表示病毒的活性減低，患者在康復當中，肝炎傳染性降低。B型肝炎e抗體也屬於非保護性抗體﹐僅僅代表此人曾經或現在﹐有無接觸到B型肝炎病毒。總而言之﹐B型肝炎表面抗原的存在與否﹐才是測試患者是否攜帶B型肝炎病毒的主要依據。

B肝病毒會長期存在於帶原者的肝臟與血液裡。這也是為什麼輸血不慎或共用針頭﹐會感染B型肝炎的原因。一般B肝病毒帶原者是來自帶原母體。嬰兒時期由於免疫系統尚未成熟﹐無法辨認B型肝炎病毒與自體細胞物質的不同﹐所以能和平共存一段相當長的時日﹐通常稱為「免疫容忍期」(Immune tolerance)。

當人進入青春期後﹐免疫系統一旦發現潛伏已久的B肝病毒﹐就會對B肝病毒展開攻擊﹐通常稱為「免疫清除期」(Immune clearance)。因為B肝病毒寄生在肝細胞中﹐病毒的蛋白質能出現在被感染的肝細胞膜上﹐所以攜帶病毒的肝細胞﹐也成為免疫系統攻擊的目標。當肝細胞受損或死亡時﹐患者的血液中會出現較高的ALT與AST值。

丙胺酸轉胺脢ALT(Alanine Aminotransferase)是一種酵素，主要存在於肝臟細胞，正常值一般小於30-40IU/L(約36IU/L)。當肝臟損傷時，ALT會釋放於血液，而造成血液中的(Glutamic-Pyruvic Transaminase﹐GPT)上升。

天門冬胺酸轉胺脢AST(Aspartate Aminotransferase)也是一種酵素﹐主要存在於心臟、腎臟、肝臟、肌肉和人腦中，正常值一般小於40-50IU/L。當這些器官組織損傷時，AST會釋放於血液，而造成血液的(Glutamic-Oxalocetic Transaminase﹐GOT)上升。相對於ALT，AST較不具專一性。不過，AST上升仍是表示肝臟損傷的一個重要指標。

因此﹐GPT與GOT的高低﹐可用來檢驗肝臟的功能。這便是俗稱肝功能指數。這兩種數值越高﹐就代表患者肝臟發炎的情況越嚴重。一般肝炎患者其GPT大於GOT，如果GOT大於GPT時，比較可能是慢性肝病，肝硬化或者酒精性肝病等。有時鐵蛋白(Ferritin)增高﹐也算是肝炎發作時的一項指標﹐只是鐵蛋白比較缺乏特異性。

理論上，如果GOT高於GPT,或者只有GOT異常時﹐通常是由於長期酒精的傷害或者肝硬化。反之﹐如果GPT高於GOT,或者只有GPT異常時，則代表肝炎或脂肪肝造成的損傷。一旦GPT或者GOT高於1000U/L時，則可能是由於膽管阻塞，B型肝炎急性發作，缺血性肝炎，藥物性肝炎等。不過﹐GOT/GPT上升﹐仍是表示肝臟損傷的一個重要指標。

 

當GPT值起伏不定時，可能反映出肝組織出現了慢性肝炎、慢性小葉性肝炎或慢性活動性肝炎，其中慢性活動性肝炎與肝硬化之形成關係密切。另外一種可能就是患者在五﹑六歲以前﹐受到B肝病毒感染﹐因其感染時﹐免疫系統仍未完全﹐無法察覺與消滅病毒﹐其終生可能都是B肝病毒的帶原者。如果是肝炎的帶原者﹐每年最好做一次麩氨醢轉移脢(r-Glutamyl Transpeptidase﹐GGT)的檢查﹐麩氨醢轉移脢對肝臟的壞損﹐也有指標性作用﹐麩氨醢轉移脢的正常範圍是﹕0-51 IU/L。

總之﹐B型肝炎的傳染方式為﹕輸血感染﹑母體垂直感染給嬰兒﹑或經體液﹐由帶原者以性交等方式感染。至於由唾液或眼淚等傳染的機會雖小﹐仍有可能。

只要B型肝炎表面抗原呈現出陽性反應的人，通稱為「B型肝炎帶原者」。但是帶原者不等於B型肝炎的病患。因為病毒遺傳物質能嵌入肝細胞的DNA﹐可以與人體和平共存﹐也許一輩子相安無事。

最近有關B型肝炎帶原者的研究發現，過去認為B肝病毒不會破壞肝細胞，而是免疫系統為了殺死病毒，才攻擊被病毒感染的肝細胞，導致大量帶有病毒的肝細胞壞死，這是造成肝臟發炎的原因。其實B肝病毒是寄生在肝臟細胞中，慢慢破壞肝臟細胞與組織，病毒不太可能完全與肝臟細胞相安無事。因此，B型肝炎或C型肝炎帶原者，縱使平時檢查時肝指數等正常，也務必定期追蹤，每半年要接受一次超音波檢查。肝硬化患者則3個月就應檢查一次。一旦肝炎帶原者出現食慾不振、體重減輕、黃疸、腸胃道出血等症狀時，務必及早就醫。

萬一病毒活躍並與患者免疫系統衝突起來的話﹐會造成受感染病毒肝細胞的大量死亡。病毒的活性可以由e抗原存在與否診斷出來﹐如果e抗原呈陽性反應﹐這代表病人正處於肝炎發作時期﹐有很強的肝炎的傳染能力。

一旦肝炎結束﹐身體開始復原時﹐患者體內會有表面抗體﹑核心抗體與e抗體。對B型肝炎而言﹐這種人有終身免疫的能力。因此﹐有一些帶原者在幾次強烈肝炎發作之後﹐轉變成帶有表面抗體與核心抗體的終身免疫者。如果免疫清除期短﹐對肝臟沒有造成嚴重的損壞﹐加上肝功能檢查正常，肝組織也正常，就叫做「健康的帶原者」﹐這些人血清中﹐仍可以檢查出B型肝炎表面抗原的存在。換句話說﹐就是B型肝炎病毒與患者和平共處。

如果病毒在身上反覆肆虐﹐則會引起肝臟纖維化(Fibrosis)﹐甚至肝硬化﹐就叫做「肝炎的帶原者」。這就是為什麼肝炎帶原者是肝硬化或肝癌的高危險族群。長期B型肝炎患者的面色，一旦出現黝黑晦暗，通常是由於肝臟的功能減退，代謝異常持續時間久，皮膚色素暗沉，面部呈現暗灰色，皮膚乾燥、粗糙，失去應有光澤和彈性，甚至出現古銅色面容，且夾雜着毛細血管擴張。B型肝炎患者最好馬上接受醫生更進一步的檢查。

不過，不論健康與否，帶原者都具有傳染力，可能會傳染給別人。如果持續帶原六個月以上，就叫「慢性帶原者」。縱使注射B型肝炎疫苗﹐也是無法產生預期中的抗體(Antibody)。原因是疫苗中的抗原﹐無法與帶原者的免疫系統產生互動。換句話說﹐就是抗原無法透過抗原呈獻作用(Antigen presentation)﹐去活化具抗原接受體的淋巴細胞。

許多B型肝炎帶原者到年長時(~60歲)，突然發現表面抗原消失，其原因不是因為B肝病毒消失，而是因為帶有病毒的肝臟細胞，隨著年齡凋亡，讓帶抗原的細胞蛋白質，不易被檢查出來。B型肝炎表面抗原的消失，並不代表再無肝癌風險，因此，仍然需要接受醫生的定期檢查。

如果受到B肝病毒感染時刻是在成年以後﹐痊癒後在患者體中的B型肝炎病毒﹐幾乎全數被消滅﹐B型肝炎表面抗原不復存在﹐痊癒者體中同時存有B型肝炎表面與核心兩種抗體。幾乎終其一生不會再感染B型肝炎。這和一般健康人注射B型肝炎疫苗的道理是完全一致的﹐唯一不同之處是注射B型肝炎疫苗的人士﹐體內只有B型肝炎表面抗體﹐而沒有B型肝炎核心抗體。

因為B型肝炎疫苗是以B型肝炎的表面抗原為主。由B型肝炎核心抗原所產生的抗體﹐不具備免疫能力。只不過是一個代表曾經感染過B型肝炎的紀念品罷了。

A型肝炎與E型肝炎是有可能經過唾液或排泄物等方式傳染。A型與E型肝炎的傳染性十分強﹐通常在患者糞便中﹐攜帶有大量病毒。可經由病毒污染過的食物進入人體﹐比起B﹑C﹑D型肝炎更容易被傳染。所以應該避免共用碗筷餐具的習慣。

各種肝炎的症狀都很類似，必須靠抽血檢查A型肝炎抗體，才能確定所感染的肝炎是A型肝炎。如果IgGA型肝炎抗體呈陽性反應﹐代表此人曾經得過A型肝炎﹐目前身體已有抗體存在。如果IgMA型肝炎抗體呈陽性反應﹐代表此人目前正在感染當中。

A型肝炎病毒的潛伏期通常在一個月左右。理論上急性A型肝炎轉變成猛爆性肝炎的機率很低。絕大部分的A型肝炎患者均可痊癒，而且不會轉變成慢性肝炎、肝硬化或肝癌等後遺症。此點與B型肝炎或C型肝炎會變成慢性肝炎、肝硬化或肝癌是大大的不同。

感染A型肝炎後﹐雖然不會造成慢性肝炎﹐但在某種特殊情況下﹐仍會導致猛爆性肝炎﹐由急性A型肝炎引起的猛爆性肝炎﹐常常會讓肝功能指數飆的很高﹐而且病情極快速的惡化﹐嚴重時會有致死的可能。目前A型肝炎是有疫苗可以接種﹐加以預防﹐因此必須前往疫區的人﹐最好在行程之前﹐注射疫苗以防萬一。

C肝病毒為正單股RNA病毒﹐屬於黃病毒科(Flaviviridae)﹐C型肝炎與B型肝炎十分相似﹐也是以體液來傳染的。C型肝炎病毒已被公認是造成輸血後﹐急性肝炎的主要原因。此病毒為單股的RNA病毒，會在感染的肝細胞中進行複製，病毒本身基因裡帶著特殊的聚合脢，不同於一般的DNA-dependent RNA polymerase，病毒本身帶了RNA-dependent RNA polymerase(核醣核酸聚合脢)，故C型肝炎病毒不需要反轉錄成DNA﹐而可直接由RNA去進行轉錄與複製。因此能大量生產病毒。

此外﹐C型肝炎病毒另一特色是其基因順序經常改變。這就是為什麼﹐目前仍無法成功地﹐製造出C型肝炎疫苗的原因。常見的C型肝炎病毒的傳染途徑﹐包括了體液傳染、血液傳染、以及針頭注射傳染等。此外﹐C型肝炎常引起許多慢性併發症﹐如脂肪肝﹑乾眼症﹑肝炎、肝硬化、肝癌﹑淋巴癌等。

如果發現已感染C型肝炎的患者，可以要求醫生做下列檢查﹕

(1)C型肝炎病毒RNA定量聚合脢連鎖反應檢查(HCV-RNA Polymerase Chain Reaction test)﹕HCV-RNA PCR測試是C型肝炎發作的重要指標﹐測定血中C型肝炎病毒RNA存在量的方法有好幾種，其中以PCR法的靈敏度最高，可測出血中極徵量存在的HCV-RNA 。

(2)C型肝炎病毒基因定性檢查(Hepatitis C Genotype test)﹕C 肝病毒的亞型有數十種之多﹐有時治療效果不佳時﹐大多是因為多型混合感染或病毒發生突變。因此﹐患者要了解被感染C 肝病毒的種類﹐這樣才能有效的治療與控制病情的發展。

近期對C性肝炎和帕金森氏症之間關聯性的研究發現，經過干擾素清除C型肝炎病毒的病人，罹患帕金森氏症的機會，明顯低於未接受治療，而體內仍有病毒者，這結果進一步證實了，C型肝炎和帕金森氏症之間的關聯性。

D型肝炎是一個無法獨立複製的病毒。D型肝炎病毒是必須借助於B型肝炎病毒的外殼﹐才能成功地製造出﹐具有傳染力的完整病毒。只有D型肝炎病毒﹐而沒B型肝炎病毒的幫助，D型肝炎是無法複製的。D型肝炎可與B型肝炎同時感染﹐但這種機會很小﹐可是後續情況比較溫和﹐而且不易轉變成慢性D型肝炎。若由D型肝炎的感染﹐造成慢性B型肝炎患者的急性發作﹐大多會轉變成慢性D型肝炎﹐而且後續比較複雜。一般來說﹐D型肝炎常引起許多慢性併發症﹐如﹕肝炎、肝硬化、肝癌等。

E型肝炎目前除了研究機構能鑒定外﹐大部份醫院仍無法檢查出。至於E型肝炎的疫苗﹐也仍在研究發展的階段。

肝炎的危險族群

• 至親是肝炎帶原人

如果母親是B﹑C肝炎病毒的帶原者﹐嬰孩幾乎無法避免不被感染。

• 經常輸血打針

許多人受感染是因輸血打針引起的。但因近代血液篩檢與針筒不重複使用﹐已經防止了這條感染的途徑。

• 衛生習慣不佳

便後不洗手﹐進食之前不洗手﹐食物飲水易遭污染﹐缺乏預防蚊虫的措施。其他可能感染的途徑還包括：共用餐具﹑刮鬍刀﹑牙刷﹑毛巾等日用品。

• 生活環境惡劣

長期生活在排泄廢物處理不當﹐飲水受污染的惡劣環境中。此外﹐生吃海鮮﹑蔬菜﹑水果﹐食物保存不良 。

• 吸毒酗酒

共用注射器﹑使用不潔的針頭等﹐長期酗酒均能傷害肝功能。

• 性伴侶眾多性生活複雜

性行為中不使用保險套﹐不注重安全與衛生。性伴侶眾多﹐性行為過度激烈﹐造成性器官破皮、出血，增加B﹑C型病毒傳染的危險。嫖妓是具有高度感染性的行為。

• 未曾接種肝炎疫苗

從未按規定注射肝炎疫苗﹐目前注射肝炎疫苗可以說是最有效的防治措施。

• 其他疾病

據研究發現﹐患有α-抗胰蛋白酵素缺乏症(Alpha-1 antitrypsin deficiency﹐AAT deficiency)的人﹐比正常人更容易感染肝炎。因為此酵素可以抑制﹐或緩和許多酵素﹐在器官中的過度分解。此外﹐免疫機能不全的人﹐如愛茲病患等﹐都是肝炎的高危險族群。

肝炎的症候與診斷

肝炎的一般症狀大多是﹕噁心、嘔吐、食慾不振、腹痛、疲倦、下痢、黃膽等。嚴重一點的症候有﹕全身乏力﹑持續發燒﹑關節疼痛﹑身上長出發癢紅疹﹑尿色變成茶褐色﹑眼睛皮膚因血液中大量膽汁﹐呈現黯黃色﹐糞便出現灰白色等。更嚴重的病狀是出現腹水﹑肝腫大﹑膽結石與肝衰竭等。此外﹐B型肝炎患者的肝細胞功能受到損害﹐能影響許多生理與代謝的正常運作﹐例如無法充分吸收與利用鈣質﹐骨骼代謝會受到連累﹐進而導致患者的骨質疏鬆。

據研究報告指出﹐慢性C型肝炎的病毒﹐會產生某種特殊的蛋白﹐導致脂肪代謝的變異而形成脂肪肝﹑乾眼症等。

急性A型肝炎極少會轉變成猛爆性肝炎。絕大多數的A型肝炎患者﹐都可痊癒，而且也不會出現慢性肝炎、肝硬化或肝癌等後遺症。然而B型肝炎或C型肝炎會變成慢性肝炎、肝硬化或肝癌等。通常A﹑C型肝炎的症候比B﹑E型緩和。

鑒定A型肝炎﹐必須靠抽血檢查﹐是否帶有A型肝炎的抗體。A型肝炎抗體大致分為兩類﹕IgG anti-HAV和IgM anti-HAV。如果受測者對IgG anti-HAV抗體出現陽性反應﹐代表測試者過去曾經感染或接觸過A型肝炎。換句話說﹐也就是對A型肝炎具有免疫力或者抵抗力。若是沒有IgG anti-HAV抗體﹐但是對IgM anti-HAV抗體出現陽性反應﹐則表示測試者目前正值感染A型肝炎期中。

鑒定B型肝炎﹐必須靠抽血檢查B型肝炎抗原與抗體。B型肝炎發作的病人，其肝功能指數GOT和GPT值昇高﹐代表肝臟功能受損。測試患者血液時﹐若表面抗原(HBsAg)呈陽性反應﹐顯示近期內感染過B型肝炎病毒。而慢性帶原者其終生均有此現象。

當表面抗體(HBsAb)呈陽性反應﹐表示人體對B型肝炎病毒表面抗原已產生免疫性的抗體，也就是受測人士已具有免疫力(慢性帶原者通常缺乏此抗體)。

e抗原(HBeAg)呈陽性反應﹐表示血清中及肝臟內含高度之B型肝炎病毒顆粒﹐顯示該血清具有高傳染性。e抗體(HBeAb)呈陽性反應﹐表示人體對ｅ抗原已產生抗體，此抗體並不具備免疫保護的功用﹐僅表示肝內血清中完整的B型肝炎病毒顆粒已不存在，故該血清之傳染性極微。

總之﹐大部份B型肝炎患者﹐在發作之後﹐能痊癒而終身免疫。少數患者會轉成慢性B型肝炎﹐而終身帶原。慢性B型肝炎患者可能是持續性﹐也可能是活動性。如果是慢性活動性B型肝炎患者﹐容易形成肝硬化。在肝硬化之後﹐罹患肝癌的機會﹐會因此而大增。

如果發現已感染慢性B型肝炎的患者﹐不妨要求醫生做下列檢查﹕

(1)B型肝炎病毒即時定量檢測(HBV DNA Real-Time PCR)﹐(Polymerase Chain Reaction﹐PCR)是聚合脢連鎖反應。

(2)B型肝炎病毒基因型檢測(HBV DNA Genotyping)。根據研究發現﹐肝炎病毒基因型可以再細分成A﹑B﹑C﹑D四型﹐如果加上運用聚合脢連鎖反應(Polymerase chain reaction﹐PCR)等技術﹐能分成六種基因型﹐目前甚至已經發現有八個基因型。其中以C型51%和B型30%最多。亞洲B型肝炎基因型﹐以B與C型為主。歐美B型肝炎基因型﹐以D型為主。不同基因型的B型肝炎病毒﹐對藥物反應與預後發展有不同的結果。

(3)B型肝炎病毒(HBV DNA)YMDD抗藥性檢測分析﹐YMDD是(Tyrosine-Methionine-Aspartate- Aspartate)四種氨基酸的縮寫。此檢驗用於鑒定B型肝炎病毒﹐對干安能(Lamivudine)是否具有抗藥性。

B型肝炎病毒在體內的數量超過2,000 IU/m的話，代表B型肝炎病毒開始活躍起來，引起肝臟發炎的機會，也相對提高。總之，病毒數量愈高，患者肝硬化、肝癌風險也愈大。

上述檢查可以更精確的鑒定病毒種類與追蹤病情﹐並了解目前治療方法的進展與用藥的成效。

 

C型肝炎的病人，其GOT與GPT值常會有高低的起伏變動，有時又會停留在正常範圍內，然後又再上升。所以，只有一次的正常GOT、GPT值並不表示C型肝炎已經好了。要診斷C型肝炎，一般來說有兩種方式。一種是檢查血清中的C型肝炎抗體(anti－HCV)。另外一種是檢測血清中C型肝炎病毒的存在﹐也就是C型肝炎病毒核酸(HCV-RNA)的種類與數量。

C型肝炎體抗體的檢查比較直接，驗血就可知曉；而血清中C型肝炎病毒的檢查，一般是在實驗室中才做，例行的檢查並不包括這一項。要注意的是：通常「抗體」給人的印象是「可以對抗病毒」。例如：「B型肝炎表面抗體」就表示不會受到B型病毒感染。但C型肝炎則正好相反，C型肝炎抗體不是免疫性抗體。如果抽血檢驗發現體內有C型肝炎抗體的存在，反而表示曾經感染過或是現在正處於C型肝炎感染當中。另一種鑒定方式是﹐用聚合酵素鏈鎖反應(HCV-RNA PCR)﹐偵測散佈在血液裡面病毒的數量。當配合GOT與GPT值﹐可以觀察與評估C型肝炎病毒﹐是否有蠢蠢欲動的趨勢。甚至血中儲鐵蛋白(Ferritin)量﹐有時也做為評定C型肝炎病情發展的指數。

D型肝炎無法單獨感染肝細胞，必須與B型肝炎病毒共生才能具感染性。所以D型肝炎患者通常可以檢查出B型肝炎的感染。診斷D型肝炎通常藉由測血清中抗體﹐或肝臟內的病毒抗原來診斷。而D型肝炎抗體(Anti-HDV)的檢測﹐較常被用為診斷依據。

 

鑒定E型肝炎患者﹐必須靠抽血檢查E型肝炎的抗體。此外﹐ALT(血清轉胺脢)及BILIRUBIN(膽紅素)會出現偏高。anti-HEV(E型肝炎抗體)包括IgM(免疫球蛋白M)與IgG(免疫球蛋白G)兩種。IgM只出現在急性感染初期。而IgG(免疫球蛋白G)通常長期存在患者血清中。是作為E型肝炎患者診斷的依據。E型肝炎抗體有免疫性﹐但保護期不長。

肝炎的治療

目前認為若血清轉胺脢(ALT)等，肝功能檢查持續正常的病人﹐無需治療。因為治療有時反而會引致肝功能異常。已經開始肝硬化﹐但還沒有出現嚴重肝硬化症狀(黃疸、食道靜脈瘤出血、腦病變的病人，某些治療方法非但沒有助益，反而可使症狀加劇。

通常只有在肝炎發作期間，也就是表面抗原陽性，e抗原陽性，肝指數過高，病毒數目突然暴增，才需要接受治療。另外，如果患者的總膽紅素過高，凝血功能變差，是因為肝臟功能的代償，或者患者的肝臟已經被確認，出現肝硬化和脾臟腫大等的跡象時，醫生才會使用藥物，來控制病情。要不然按時追蹤檢查肝臟的變化即可。

肝炎的治療大多是使用alpha型干擾素(Interferons)。干擾素是一種蛋白質，主要由血液內的淋巴球製造。在治療效果方面﹐干擾素只是加速對e抗原清除的速度﹐也就是說讓病毒的複製與繁殖受到壓抑﹐但卻不能完全消滅病毒。干擾素治療B型肝炎病毒基因B型的療效﹐比C型要好。

一般的治療是每週皮下注射三百萬單位的干擾素，持續十二個月。這樣治療以後， 有一半左右的病人﹐其ALT肝功能檢查恢復正常，三分之一的病人血液中病毒核酸消失。但是在持續追蹤以後，有一半左右的病人會再度復發。

在治療結束一年以後，大約只剩四分之一的病人﹐仍然維持正常的ALT指數﹐以及肝炎病毒核酸呈陰性反應。對於治療沒有反應的病人，重新接受治療的效果很差。

最近有一些實驗性的治療是同時使用干擾素與Ribavirin抗病毒藥物，其治療結果以及後續有反應的機率大略是一半，因此﹐比單獨使用干擾素治療的結果理想。

大部分接受干擾素治療的病患﹐都會有類似感冒的不舒服，但在治療持續一段時間以後，這些症狀會慢慢消失。後來可能出現的副作用包括﹕倦怠、骨髓造血功能不佳、神經精神症狀(例如反應遲鈍、認知不清、煩躁不安、憂鬱)等。Ribavirin抗病毒藥物的副作用主要是溶血性貧血。接受治療的女性必須避孕，因為這種藥物可能導致胎兒畸形。

另外一組肝炎的治療是合併干擾素與肝安能(Lamivudine)。肝安能可以抑制反轉錄脢(Reverse transcriptase)與聚合脢(HBV RNA dependent DNA ploymerase)的功用﹐而得到遏止病毒繁殖的目的。其治療對象均是e抗原陽性的慢性B型肝炎病患。其效果與同時使用干擾素與Ribavirin一樣有效果。使用肝適能(Adefovir Dipivoxil)對慢性B型肝炎均具有療效。同時對肝安能治療後產生抗藥性的B型肝炎患者也有效果。口服核苷類如肝安能等﹐對肝炎病毒基因C型的療效﹐比B型要好。

所謂病患具有抗藥性﹐是指病毒在血液中的數目超過一定的標準﹐必需服用其他更有效的藥物來壓制病毒。ㄧ般蛋白質疫苗僅能中和細胞外的病毒，對已進入肝細胞內的病毒﹐沒有預防或治療的效果。

近期去氧核醣核酸(DNA)疫苗的發展﹐是目前具有潛力的抗病毒方法，可以用於預防及治療﹐肝細胞內持續性的病毒感染。此外﹐患者要按時服用藥物﹐定期檢查血液中病毒的數目。如果患者經常自行停藥或胡亂服藥﹐導致肝功能全部喪失﹐唯一辦法就是考慮進行肝臟移植。

一般C型肝炎患者經常發現有高鐵蛋白(Ferritin)的現象。因此﹐低鐵飲食方式能穩定慢性肝炎的發展。

另類醫學(Alternative medicine)中曾提到下列食品對肝炎的治療﹐有些效益﹕人參(Ginseng)﹑乳薊(Milk Thistle)﹑胸腺萃取物(Thymus extracts)﹑甘草(Licorice Root)﹑牛樟芝(Antrodia Camphorata)等。

肝炎的預防

應該避免經血液及性接觸之感染。不隨便輸血﹑打針。如果必需輸血﹐篩檢捐贈血液中的抗原與抗體。優先使用自己或親人的血液﹐以防止感染肝炎病毒。因此若是帶有B、C、D型肝炎病毒者，就不應該捐血，以免傳染別人。

健康的帶原者與慢性的帶原者要特別小心觀察肝功能指數GOT和GPT值的變化。如果超過標準﹐要和醫生研究﹐做進一步的檢查。例如測試甲型胎兒蛋白(α-fetoprotein﹐AFP)﹐或做腹部超音波檢查等。

身體健康的人要定期體檢﹐並留心觀察肝功能指數GOT和GPT值的變化。如果懷疑自己受到感染﹐立即抽血檢查肝炎抗原與抗體。千萬不要相信偏方﹐或服用不明成份的藥物﹐以免延誤治療的時間。

若驗血確定未感染B型肝炎病毒﹐又無抗體者，應儘快注射B型肝炎疫苗。肝炎疫苗是由研究人員﹐將健康帶原者的血漿經過處理，純化出B型肝炎表面抗原製成的疫苗，注入人體以後﹐可刺激產生表面抗體，以達到保護肝細胞的目的。

這種血漿製成的疫苗(Plasma-derived vaccine)含有22 nm大小的B型肝炎表面抗原顆粒。其成份只是病毒外殼表面的蛋白質，不是真正的病毒，所以不具有感染性。接種B型肝炎疫苗以後﹐所產生表面抗體的濃度，最低必須達到10mIU/ml以上﹐才會有免疫效果。另外也有研究顯示﹐當表面抗體的濃度低於10mIU/ml的時候，發生B型肝炎病毒感染的危險性就會增加。所以接種肝炎疫苗之後﹐並非絕對不會感染肝炎。

當在意外的情形下，遭到針刺、皮膚破損、咬傷、或經由眼睛與黏膜，接觸到B型肝炎表面抗原陽性的血液時，應在24小時以內，儘快接受肌肉注射B型肝炎免疫球蛋白(Hepatitis B immune globulin)(0.06 ml/kg)。注射B型肝炎免疫球蛋白﹐可以暫時對抗B型肝炎病毒的感染，但注射的有效期只能維持1~2個月。並非具有終生免疫的效果。

對帶有高感染性B型肝炎病毒的母親，也就是B型肝炎e抗原呈陽性反應﹐其所生嬰兒幾乎全數會受到感染。所以最好的預防方法﹐是在嬰兒出生二十四小時內﹐注射B型肝炎免疫球蛋白，消滅嬰兒體內病毒。以後再按照規定施打B型肝炎疫苗。如此至少可以使百分之九十的新生兒避免受到感染。

e抗原為陰性的帶原母親，在自然的情形下﹐有十分之一的可能性﹐會將病毒傳染給新生兒，而導致小孩成為慢性帶原者。剛出生的嬰兒，馬上打第一針B型肝炎疫苗，滿一個月，注射第二劑，在六個月大左右，注射第三劑，可以將嬰兒自然感染率降低一半。如果在出生時不只接種疫苗，還打了B型肝炎免疫球蛋白，則可以將自然感染率降低百分之九十，因此﹐可使e抗原陰性母親所生的嬰兒帶原率降至百分之一。總之，帶原母親在懷孕之初，就可以和醫生商量好，如何防範自己的後代子孫，將來成為終身帶原者。

另外﹐要均衡飲食﹐注意營養，多多補充維他命與抗氧化劑﹐除了酒以外，沒有太多的飲食禁忌。應避免過份勞累及長期熬夜。養成個人衛生習慣﹐如果必需進入肝炎流行區域﹐要預先接種肝炎疫苗。小心飲食﹐儘量選用熟食﹐避免生食。

肝炎與黃膽

在血液中的膽色素(Bilirubin)﹐常稱膽紅素﹐如果濃度過高的話﹐就是黃疸(Jaundice)﹐它是一種身體的異常狀態﹐症狀主要是病人的皮膚或眼白會變黃。正常人體血液中膽紅素的濃度大約會在1.0mg/dL，一般黃疸患者的膽紅素濃度會超過2~3mg/dL。高膽紅素可分為兩種：非結合性膽紅素(Unconjugated bilirubin)過高，稱為間接型(非結合型)高膽紅素血症(Unconjugated hyperbilirubinemia)及結合性膽紅素(Conjugated bilirubin)過高，稱為直接型或結合型高膽紅素血症(Conjugated hyperbilirubinemia)。至於膽紅素的資訊，請參考血液的檢查一文。

能導致黃疸的病因，大致上可以分為四類：

(1)如果膽紅素的激增﹐是因為大量紅血球的死亡﹐這就是溶血性黃疸。
(2)如果肝細胞受損，無法充分處理胆紅素的轉換﹐因而造成膽紅素的滯留﹐這就是肝細胞性黃疸。
(3)如果膽紅素的累積﹐是由於膽管阻塞的話﹐這就是阻塞性黃疸。
(4)膽紅素的代謝有先天性的缺陷，發病多見於嬰，幼兒和青年，常有家族史，如在嬰幼兒時期未死亡而能存活下來者，其黃疸可反覆出現，此為先天性非溶血性黃疸。

在血液中的膽色素稱為未結合型膽色素(Unconjugated bilirubin)﹐又稱為間接膽色素(Indirect bilirubin﹐I-Bil)﹐不溶於水﹐對身體的毒性比較高。進入肝臟的間接膽色素﹐經由肝細胞的作用﹐會變成結合型膽色素(Conjugated bilirubin)，又稱為直接膽色素(Direct bilirubin﹐D-Bil)﹐才能降低其毒性。

而後直接膽色素被排入膽管，然後至膽囊儲存，最後經由總膽管再流入十二指腸中﹐能中和胃酸。最終在腸中的細菌分解成糞膽素原(Stercobilinogen )﹐使得糞便呈現黃褐色。如果膽液無法由膽囊釋出進入腸道﹐就沒有糞膽素原的形成﹐譬如像膽道阻塞﹐能導致膽液滯留﹐大便就會出現淡灰白色﹐這就是阻塞性的黃疸。黃疸病患驗血時，血中膽紅素﹑GOT﹑GPT及鹼基磷酸脢(Alkaline Phosphatase﹐ALP)均會上升。醫生在治療上﹐必須處理膽管或膽囊的阻塞，如手術去除膽管結石，或手術切除腫瘤，才能解決這類黃疸的病症。

正常狀態下﹐尿膽素原(Urobilinogen)是不會出現在尿液中﹐只有當肝炎持續﹑肝硬化或是體內有溶血現象時﹐尿膽素原會增加。總之﹐當肝臟機能過度負荷時﹐尿膽素原才會由尿液中檢測出來。相對地﹐當膽管、膽囊或胰臟有結石或腫瘤阻塞時，尿中膽紅素(Bilirubin)會增加﹐但是尿膽素原反而會降低。因此尿膽素原(Urobilinogen)與尿中膽紅素(Bilirubin)﹐常用於診斷黃膽的性質，或用於檢查肝膽的機能。由肝炎或溶血性疾病引起的黃疸﹐常常被歸類成非阻塞性的黃膽﹐患者驗血時，GOT﹑GPT及鹼基磷酸脢(Alkaline Phosphatase﹐ALP)均會上升﹐但白蛋白(Albumin)會降低﹐然而未結合型膽色素(Unconjugated bilirubin)會有非常明顯激增的現象。通常在驗尿時，如果是肝細胞性黃膽﹐尿膽素原會昇高。如果是阻塞性黃膽﹐尿中膽紅素會增高﹐尿色變深。

溶血性黃疸的病人﹐其紅血球有大量死亡與脾臟亢進等現象﹐但肝臟功能仍然正常﹐只是短期內無法迅速處理掉﹐被分解或破壞的紅血蛋白﹐血中結合膽紅素的濃度變化不大﹐尿中膽紅素呈陰性﹐但尿膽素原增多﹐病情嚴重時﹐會損壞病人的腦部。

得肝炎的病患為什麼會有黃膽的現象呢﹖當紅血素分解的未結合型膽色素﹐由血液帶進肝臟後﹐會與肝細胞內特殊的蛋白質結合﹐再經過葡萄醛酸基移換脢(Glucuronosyl transferase)的催化作用﹐使葡萄醛酸與未結合型膽色素結合﹐形成結合型膽色素﹐結合型膽色素能由肝臟分泌出細胞外﹐經過膽管收集後﹐儲存在膽囊之中。因此﹐肝臟有吸收﹑轉換與分泌膽色素的三項功能。

但是在病毒的侵襲﹐以及面對自體免疫系統的攻擊下﹐肝炎會造成肝細胞會大量死亡﹐導致肝功能的嚴重不足。不僅無法吸收未結合型膽色素入肝細胞﹐而且在肝細胞內的結合型膽色素也無法及時運送出細胞。這種種對肝臟的損害﹐使得未結合型膽色素與結合型膽色素滲回血液﹐造成血液中膽色素的激增﹐把眼睛﹑黏膜與皮膚等都染黃。這些就是黃膽出現的症狀。

肝炎與黃膽雖然沒有絕對的關聯﹐但肝炎急性發作時﹐大多會出現黃膽的症狀。當黃膽指數越來越高時﹐容易引起中樞柛經系統受損﹑敗血症﹑肝昏迷或肝衰竭等。

下列是有關肝炎資訊的網站﹕
http://hepatitis-guide.net/
http://www.cdc.gov/hepatitis/
http://www.webmd.com/hepatitis/default.htm"
http://www.hepb.org/traditionalchinese/
http://www.wrongdiagnosis.com/sym/hepatitis.htm