狼瘡的簡介（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）

狼瘡的簡介

系統性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus﹐SLE)，簡稱狼瘡。是一種屬於人體自體免疫性失調(Autoimmune disorder)的疾病。自體免疫性失調是由人體免疫系統失控所造成的。主要是免疫系統失去辨別自身物質的能力﹐而對組織與器官發動盲目的攻擊。同時調節免疫功能的機制出現毛病﹐無法有效地遏止過當的免疫反應。系統性紅斑狼瘡的特點﹐在自體抗體(Autoantibodies)的產生。這些自體抗體﹐大多是針對結締組織細胞的細胞核內的某些物質，因此﹐可以造成全身性的發炎，有時甚至會發燒，關節腫脹，反覆性疲勞等。

SLE病人﹐通常是細胞免疫(Cellular Immunity)功能降低，而體液性免疫(Humoral Immunity)功能反而亢進﹐如B細胞產生過多不當的抗體。也有些SLE的病人﹐是因細胞表面之補體(Complement，C)C3b接受器有缺陷，使病人清除免疫複合體(Immune complex)之能力減弱所致﹐可溶性抗原與抗體結合﹐聚集身體組織﹐引起發炎所致。

基本上，紅斑性狼瘡是免疫功能異常，所引起的疾病，特別是B細胞異常，可能原因是B細胞本身異常，或是T細胞對B細胞調控異常

研究團隊發現狼瘡病患的血液中，不同種類T細胞在分化過程中出現異常。正常的T輔助細胞(T-helper﹐TH)在成長過程，需要經過嚴格的甄選，通過的，才能成為輔助T細胞，未通過的，只能是其他不同形式的T細胞。而這個篩選最終的關卡，是一種叫做芳香烴的受體(Aryl hydrocarbon receptor，AHR)[註一]。在沒有自體免疫疾病的人們，他們T細胞的AHR受體運作正常，不會失控。狼瘡患者的輔助T細胞(T-helper﹐TH)過度活躍，一直在發出錯誤訊息，誤導免疫細胞群，攻擊正常的組織細胞，引起發炎等免疫反應。這個發現，也許提供治療狼瘡患者的新方法。

輔助性T細胞(T-helper﹐TH)根據本身所分泌的細胞因子，大致上可分為TH1和TH2兩個亞群。TH2會增強B細胞分泌抗體IgG和IgE；分泌轉化生長因子(Transforming growth factor-β,TGF-β)、IL-5、IL-6、IL-10﹐刺激肥大細胞(Mast cell)分泌IgA；分泌IL-5﹐促進嗜酸性(Eosinophil)白血球的活化，可增加漿細胞(Plasma cell)﹐產生IgA抗體等。

TH1分泌的IFN-γ等﹐可以抑制TH2的活性；然而TH2分泌的IL-10與轉化生長因子(Transforming growth factor-β,TGF-β)等﹐也可以反過來抑制TH1的活性。當TH1與TH2之間的平衡遭受破壞之後，促發B細胞與自體液性免疫(Humoral Immunity)的過度反應。

補體是由球蛋白類所組成的一組血清蛋白﹐通常以C字母與其發現的次序來命名﹐譬如C1﹐C2﹐C3﹐C4A﹐C4B﹐Properdin﹐Factor B﹐Factor D等﹐存在體液與血液中﹐這些補體蛋白質與許多免疫或過敏反應有關。許多患有紅斑狼瘡﹑皮肌炎﹑血管炎等疾病的患者﹐經常會有缺乏C1﹑C2﹑C4等補體成份的情形。此外﹐患者抑制性T淋巴細胞(T-suppressor﹐TS)的數目不足﹐導致免疫容忍度降低﹐造成免疫系統過度反應﹐製造大量抗體﹐形成過量抗體複合物﹐引起組織發炎。

請參閱“免疫系統的簡介”﹐以協助了解本文的內容。免疫疾病主要的攻擊武器之一﹐就是補體﹐攻擊的越凶猛﹐補體的消耗也就越多。因此﹐在狼瘡發作期間重要指標之一﹐就是C3與C4補體的濃度會降低。C3補體的標準值為0.9-1.8g/L。C4補體的標準值為0.1-0.4g/L。

另外一個特徵就是發炎指數會升高﹐發炎指數就是紅血球沉澱速率(Erythrocyte Sedimentation Rate﹐ESR)與C反應蛋白(C Reactive Protein﹐CRP)。ESR的正常值大概是﹐女性年齡的一半再加5﹐例如女士40歲﹐ESR的標準為25mm/hr。CRP的正常值大概是小於5mg/L。注意發炎指數的標準值﹐對於系統性紅斑狼瘡患者比較寬鬆。至於正常人的發炎指數標準值﹐請參閱血液檢查一文。

目前已知腸繫膜(Mesentery)裡面的細胞，是發炎性蛋白-C反應蛋白合成的主要來源，在許多全身性的發炎疾病，例如心血管疾病、肥胖、糖尿病、代謝症候群，已被證實與腸內菌的異常引起慢性發炎有關，這也會導致腸繫膜的發炎。證據在於這類患者，檢測發現C反應蛋白都會提高，C反應蛋白就是來自腸繫膜的細胞，表示腸繫膜也處於發炎的狀態。高敏感度C反應蛋白為局部發炎或組織受傷時的良好指標。上述跡象顯示，腸內細菌群體的生態改變，有可能是引起紅斑狼瘡症發作的原因之一。

人體結締組織(Connective Tissue)是被紅斑狼瘡侵犯的主要對象﹐有時也會波及體內的其他器官。因此除了傷害人體的血球﹑關節﹑與肌肉外，皮膚、腎臟、神經系統、肺臟、心臟及血管等相關的器官﹐也會遭受破壞。狼瘡的症狀經常因人而異，症狀出現在某些病人的身上﹐也許相當輕微，但同樣的症狀若發生在其他病人的身上﹐可能會十分嚴重。一般而言﹐狼瘡至少要具有下列四種以上的症狀﹕

• 紅色蝴蝶斑(Butterfly-Shaped Rash)出現在臉上。

• 疹子紅斑(Discoid Lupus Erythematosus)出現在身體其他部位。

• 紅斑對日照敏感(Photo Sensitivity)。

• 口腔潰爛(Oral Ulcer)疼痛。

• 非腐蝕性關節發炎(Nonerosive Arthritis)﹐骨骼疼痛。

• 漿膜炎(Serositis)如肋膜炎(Pleurisy)﹑心包膜炎(Pericarditis)﹑肺臟﹑心臟等積水﹑腹水(Ascites)。

• 腎臟功能失常(Renal disorder)如系統性紅斑狼瘡腎炎(Lupus Nephritis)。

• 血液失常(Hematologic disorder)如紅血球﹑白血球﹑血小板數目降低。

• 神經或腦部功能失常(Neurologic disorder)。

• 反核抗體實驗(Antinuclear Antibody Test﹐ANA Test)呈現陽性反應。此類特異抗體是對細胞核內各種成分﹐所產生抗體的總稱﹐屬於自身抗體﹐通常用來鑒定自體免疫失常疾病。檢測ANA對紅斑狼瘡的診斷、分型和治療﹐十分的重要。反核抗體的標準值為小於1:80﹐或簡稱小於80。一般人的標準值為小於1:40。

• 抗雙鏈DNA抗體實驗（Blood test for antibodies to double-stranded DNA）呈現陽性反應。此類抗體是屬於對狼瘡具有高度特異性的抗體，主要見於SLE病患，是狼瘡發病的指標，也是疾病活動的標記，特別和腎臟損傷有密切相關，為狼瘡診斷極為重要根據之一﹐可是並非百分之百的狼瘡病人﹐都會有陽性反應。抗雙鏈DNA抗體的標準值為小於60IU/ml。
  

狼瘡主要可分為兩種﹕環狀狼瘡(Discoid Lupus Erythematosus﹐DLE)和系統性紅斑性狼瘡(SLE)。前者只局限於對皮膚的侵犯﹐通常是緩慢進行﹐但易導致疤痕的形成。後者侵犯的區域廣泛﹐而且會帶來嚴重傷害。

系統性紅斑性狼瘡是一種慢性﹐由T型淋巴細胞侵犯全身結締組織﹐而造成發炎的疾病。會引起器官的紅、腫、熱﹐與疼痛的感覺。「慢性」是指它會持續存在一段相當長的時間﹐甚至可能終身伴隨。大多數病人會經歷反覆的復發及緩解。部份病人會出現長時間的緩和期﹐甚至不再出現症狀。雖然狼瘡是一種無法治癒的慢性疾病﹐但是在適當的治療下﹐疾病仍然有機會受到完全的控制﹐使病人重享良好的生活品質。

引起狼瘡真正的致病因子至今未明。研究學者均認為它是一種自體免疫性的疾病。免疫系統原本是為人體對抗疾病的一種自然防衛機制。正常情況下﹐當病菌侵入人體時﹐身體會產生抗體與其對抗﹐並殲滅外來的病菌。但狼瘡病人則是在沒有外來物質侵入的狀況下﹐自己產生某種抗體。這種抗體又名自我抗體(Auto-Antibody)﹐專門攻擊自身的組織﹐引起發炎反應﹐進而破壞各個器官的功能。

至於為什麼會引發這一連串的自體免疫反應﹖目前仍是一個未解的謎。研究顯示﹐某些人與生俱來的遺傳特質﹐使他們較易得到狼瘡。部份罹患狼瘡的病人﹐其家庭成員﹐早就有人被診斷為狼瘡的患者。只是至今仍缺乏足夠證據﹐可證實狼瘡是直接由上一代遺傳到下一代。

此外﹐有些科學家認為是病毒的感染，例如C型肝炎病毒等。一種能引起單核白血球增多症(Mononucleosis)的病毒﹐可能是引發狼瘡的致病原因。有時在治療高血壓﹑心臟疾病﹑癲癇及精神方面的疾病當中﹐如同時使用治療憂鬱症的藥物﹐也會出現狼瘡的症狀。但是這些症狀通常在藥物停止後﹐很快就會消失不見。目前有記載﹐能引起狼瘡的藥物有﹕

Chlorpromazine﹐Hydralazine﹐Isoniazid﹐Penicillamine﹐Quinidine﹐Sulfasalazine等。

另外一種說法是由於某種蛋白質的缺陷所構成的。此種蛋白質屬於滲膜受體蛋白質(Transmembrane Receptor Protein)。它能夠把外界信號或刺激傳入細胞﹐引起細胞生化反應。此外﹐身體與情緒方面的壓力﹑賀爾蒙的改變﹐如懷孕，微小病毒的感染﹐或者類風濕性疾病的誘導等﹐都可能引起狼瘡的發作。

狼瘡可以發生在任何年齡的人身上。然而發在女性病人的機率比男性高很多。這可能是女人需要生小孩有關，因為要讓母體與嬰兒並存，不會產生排斥，母親要改變體內荷爾蒙，來調整免疫系統。除了保護自己的健康之外，還要讓嬰孩能在子宮內穩定成長。這種平衡免疫的機制，在某種原因，例如遺傳，或者外在的刺激下，如病毒感染，環境毒素，食物成份，輻射線(陽光/紫外線)，情緒變化，生活壓力等的促成下，發生功能異常，導致疾病發作。在年輕人當中﹐大約是九比一。在老年人當中也有三比一。此外非裔黑人、部份亞洲人及北美洲的印第安人比白人容易發生狼瘡。

狼瘡的症狀

狼瘡的初期症狀因人而異﹐常見的有虛弱、不明發燒、和體重減輕。皮疹可能出現在臉、頸﹑和手臂等部位。有些人的皮疹在經過陽光照射後﹐變得格外嚴重﹐這種特性稱為光敏感性。手指或腳趾暴露在寒冷的環境中﹐會變成藍紫色。此症狀也稱為雷諾現象(Raynaud's Phenomena)﹐原因可能是微細血管異常收縮﹐導致血液循環不良。

關節疼痛也是早期症狀之一﹐雖然關節可能會有紅腫熱痛的現象﹐但很少同時會有關節變形的情形發生。早上剛起床時經常會有關節、肌肉較僵硬的感覺。

其餘常見的症狀包括﹕肌肉酸痛、淋巴結腫大、食慾不振、體溫過低、毛髮脫落、噁心及嘔吐等。狼瘡病人可能會因各種血球數目(紅血球、白血球、血小板)的減少﹐或鐵蛋白(Ferritin)的低下﹐而引起貧血﹐增加患者感染其他疾病的機會﹐如肺炎﹑腎盂腎炎﹑敗血症等。同時有易於出血或瘀青的傾向。身體極度虛弱、皮膚蒼白、和發燒等症狀。

如果心臟遭受到破壞時﹐會有心包膜炎或冠狀動脈管壁炎。當肺臟被波及時﹐常有呼吸急促﹑肺積水﹑與氣喘的現象發生。至於腎臟受到侵害時﹐除了蛋白尿或血尿外﹐有可能造成四肢水腫。

在罹病初期通常缺乏固定明顯的症狀﹐因此診斷十分困難。尤其是容易被診斷成腎小球腎炎。因為疾病發作時﹐病患體內會出現大量的異常抗體﹐與受損細胞的殘留物﹐必需經過腎小球過濾﹐但由於數量太多﹐腎小球無法處理而引起發炎，尿液出現泡泡和腳腫等。

部份病人偶而也會出現憂鬱﹐和注意力不集中的情況。有時還會有情緒的轉變及反常的行為。總之上述這些現象﹐都有可能發生在患者身上。其他症狀可能是由疾病本身﹐引起的併發症﹐也可能是患者對於疾病產生一些自發性的反應﹐如修格蘭氏症候群(Sjogren's syndrome)等。甚至少數病人會有嚴重的神經及精神方面的問題(癲癇似的抽搐)﹐但是這些現象的發生大多是短暫的。

狼瘡的診斷

在早期症狀輕微的狼瘡病人﹐有時候很難被診斷出來。一般的診斷先由檢查血液開始﹐看看血球與血小板的數目是否減少。接著檢查血液中是否有抗核抗體(ANA)與抗雙鏈DNA抗體(anti-dsDNA)﹐這兩種抗體的存在﹐可作為狼瘡診斷依據。

除此之外﹐還有一些血液檢查項目﹐是針對狼瘡的特殊診斷﹐及追蹤疾病的活動性。例如測試血清中的補體(Complement﹐C)的含量。補體參與身體正常免疫反應﹐是一群含有脢活性的球蛋白。狼瘡發作時﹐補體參與免疫攻擊身體細胞的行動﹐因而抗雙鏈DNA抗體會增高﹐但補體的損耗﹐使得C3與C4的濃度降低﹐一旦病情緩和之後﹐抗雙鏈DNA抗體會降低﹐但補體C3與C4的濃度會昇高﹐並恢復正常﹐因此﹐抗雙鏈DNA抗體與補體C3﹐被稱為狼瘡病的血清指標。

如果檢測類風濕性因子(Rheumatoid factor)和抗雙鏈DNA抗體不存在﹐或濃度在正常的範圍之內﹐通常表示疾病處在非活動期﹐反之可能就是狼瘡﹐即將發作的徵兆。類風濕性關節炎因子的參考值是小於40-60u／mL﹐或者小於1:80(1 to 80)稀釋血清/titer。此外﹐抗嗜中性白血球細胞質抗體(Antineutrophil cyto-plasmic antibody﹐ANCA)雖然主要是用於診斷血管炎上﹐但目前也經常運用在非血管性的疾病﹐如系統性紅斑狼瘡等的鑒定上。

至於其他生化方面的檢查﹐可以鑒定內臟器官是否遭受侵犯(肝、腎)﹐而有功能上的異常。侵犯腎臟的情形極為尋常﹐因此必須檢查尿液﹐以偵測腎臟的功能。如果腎臟本身受到傷害﹐也許要進一步接受腎臟的切片檢查。目前由狼瘡引起的腎臟疾病中﹐依其病情輕重可以分為﹕環間膜型腎炎；增生性腎炎；膜性腎炎。

胸部X光片可以初步的評估肺臟和心臟。當心臟有任何問題時﹐還必須安排心電圖及心臟超音波的檢查。少數狼瘡的病人即使已有上述症狀出現﹐但是各種檢驗報告﹐仍有可能完全正常。

狼瘡的治療與保養

狼瘡的治療包括﹕藥物、休息(尤其是疾病活躍時)和避免長時期的日曬。通常藥物是非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)﹐可使用於關節炎與皮膚炎的治療上﹐另一种新抗發炎藥物COX-2抑止劑﹐可以緩和傳統止痛與抗炎藥物﹐傷害消化道的副作用。其次是抗瘧物(Antimalarial drugs)--奎寧(Quinine)﹐可用來治療狼瘡症。最常使用的抗瘧藥物是Hydroxychloroquine(Plaquinil)﹐在治療皮膚狼瘡、關節痛和肋膜炎(Pleurisy)確是有效的。抗瘧藥可抗日曬﹐免發疹﹐減少日晒後的全身症狀。常見的副作用是輕度噁心、嘔吐和下痢。但是要留意視網膜受損的副作用。

如果中樞神經系統﹑腎臟﹑心臟等受到侵害﹐常會使用高單位皮質類固醇(Corticosteroid)的脈衝性類固醇治療(Pulse Steroid Therapy)術來治療。在使用類固醇治療之前﹐必需接受腎臟的切片檢查﹐以確定是SLE病患。類固醇常見的副作用﹐包括增重、圓臉、易瘀青。但這些外觀的改變﹐均是暫時性的﹐當類固醇劑量減少時﹐外觀的改變﹐自然會回復到正常。高劑量類固醇可使病人心情大變、神經質、失眠、鬱悶﹑水份貯積﹑腳腫﹑高血壓﹑尿毒症﹐增加感染機會、胃出血等。長期使用類固醇的患者﹐也容易發生骨質疏鬆與白內障。

免疫抑制劑的化療﹐用於治療自體免疫性疾病﹐主要機制在於減弱體內細胞的免疫和發炎反應。常用於疾病的急性發作期﹐特別在於腎臟受到侵害時﹐常與類固醇並用﹐可幫助減少類固醇的劑量。一般常用的免疫抑制劑(Cytotoxic drugs)如﹕Cytoxan﹐Chlorambucil﹐Immuran﹐Methotrexate等。使用這些藥物常見的副作用有﹕發燒、感染﹑膀胱發炎﹑及骨髓造血功能不良等。因此須要定期接受抽血檢查﹐萬一有發燒或任何不適時﹐必需儘快告知醫師。如果無法接受免疫抑制化學治療﹐也可以考慮服用抗排斥藥物﹐如Cellcept等﹐來壓低身體免疫機能。目前FDA已允許Benlysta類的藥物﹐用來只抑制B淋巴細胞與其他免疫細胞﹐產生過多的自體抗體或細胞激素﹐來緩和狼瘡發作時﹐所帶來的發炎反應。

患有SLE的女性要特別注意﹐是否感染人類乳突狀病毒(Human Papillomavirus﹐HPV)。因為長期服用抑制免疫的藥物﹐會增加罹患子宮頸癌的機率。除此之外﹐還要小心白血病或淋巴癌上身的可能。

血漿置換術(Plasma exchange)是以機器將血漿引出體外，除去血漿中不正常的抗體免疫球蛋白複合體﹐和一些引起發炎的介質，再換以正常人的血漿與病人原有的血球﹐一起注入患者身體。血漿置換術配合Endoxan的治療，可使療效持久。當狼瘡嚴重急性發作﹐加上傳統藥物無法控制時﹐可用於治療SLE患者﹐並提供短期的輔助治療。血漿置換術不宜長期使用，其副作用有易併發感染、凝血障礙及水和電解質失衡。

狼瘡症狀經常時好時壞﹐因此它是一種難以預測其預後發展的疾病。一旦治療行動開始﹐患者需要定期接受追蹤。假如症狀有任何變化﹐必須要告知專業醫療人員。同時可以將個人感受或意見和醫師一起討論﹐以調整治療計劃與方向。以下是針對狼瘡病患的幾點建議﹕

* 休息和運動
當病患感覺疲倦時，就需要有足夠的休息。當患者感到病要「復發」時，只要避免費力的活動便可以，日常活動還是要繼續。復發是指原已消失的症狀﹐再度出現或惡化。在復發期，需要多休息﹐減低各種壓力。當疾病緩解或感覺舒適時，每天要有適當的運動，即使疾病發作時，和緩的運動也不可少。運動可免除肌肉的僵硬和衰退，若有任何問題，可請教專業醫師。

* 食物與營養
均衡的飲食是必需的，一般來說並不需要特別限制飲食。當病況不佳時，可能會導致胃口不佳，此時最好食用多種維他命與抗氧化劑補充營養。當狼瘡侵入腎臟﹐引發腎病變時，需特別注意飲食飲水﹐避免腎臟負荷過重。有些病人腎功能不佳﹐則需要調整蛋白質的攝取量。絕對要避免食用能引起狼瘡發作的食物﹐這些敏感食物因人而異。不要輕易地相信偏方﹐一定要按照醫生規定服藥﹐如有疑問可先向專科醫生請教﹐千萬不要相信非專業人士的建議﹐隨便更改飲食的內容與療法的方式。此外﹐患者由於長期服用類固醇等藥物﹐要當心藥物的副作用﹐如免疫力不足﹑骨質疏鬆﹑糖尿病﹑高血壓等。

如果消化系統不夠健康的話，不妨嘗試服用能夠幫助整腸的益生細菌(Probiotic supplements)，改變腸道中微生物的生態環境，提高腸子消化和吸收的能力，增強免疫力。另外，不妨增加ω3系列不飽和脂肪酸的攝取量，魚油(Fish oil)中含有豐富的EPA和DHA，尤其是EPA可以降低發炎反應及減少血液凝塊的形成，對改善類風濕關節炎，紅斑性狼瘡、哮喘、多發性硬化症、牛皮癬等的病情，具有極重要的功效。詳情請參閱止痛藥的簡介一文。

　
* 感染
紅斑狼瘡的病患因疾病本身或藥物副作用(類固醇或其它免疫抑制劑)﹐較易有感染的現象。如果感染不控制，則易發生敗血症，甚至危及生命。所以病患若出現發燒或有倦怠感時﹐需迅速與醫護人員聯絡。此外﹐儘量注意身體保暖﹑避免感冒與各式受傷。　

* 日晒
不當的陽光或紫外線照射﹐會使紅斑性狼瘡的皮膚惡化，甚至引起復發，導致病人有發燒、關節痛及心﹑肺、神經系統的發炎反應。但適度的日晒對病人有益，罹患狼瘡病人需要有日晒的防護措施，例如防晒乳液、皮膚遮掩物品(大帽子、長袖衣物)。

* 面對環境克服困難
慢性病常會帶給病患人際與情緒上的困擾。病人有時因失去往日健康﹐而感到挫折與鬱悶，有時因疾病治療所需﹐改變外觀﹐而感到自卑，凡此種種﹐均會讓病人的調適﹐發生困難。所以鼓勵病人說出內心的恐懼、挫折和憂鬱，能幫助病人舒緩其情緒。如果能鼓勵病友間﹐互相吐露心聲，或許能有所助益，並可改善病人情緒。病友可藉網站，彼此聯誼，可互相吸取寶貴的經驗，又可對自己疾病有更深一層的體認。此外﹐大部份病友協會常邀請專家特別演講，且有機會讓病人發表自己的成功經驗，不僅病人可相互學習，家屬也可彼此交換心得，對照顧病人更能得心應手。

[註一]

芳烴受體(AHR)是一種，在人類中，由AHR基因編碼的蛋白質。芳香烴受體是調節基因表現的轉錄因子。 它被認為作為異生化學物質(Xenobiotic)發揮作用的傳感器，同時也控管許多代謝生化反應，這些化學物質屬於細胞色素P450等酶的調節劑。 這些異生化學物質中，最引人注目的就是芳香族（芳基）烴，AHR受體的名字，也來源於此。

最近研究發現，AHR被許多內源性吲哚衍生物，如犬尿胺酸等所活化(或去活)。 除了調節代謝酶活性之外，AHR還具有調節免疫系統的功能，維持幹細胞和免疫細胞分化等作用。

在紅斑狼瘡患者身上，T細胞上的AHR受體未充分活化，就像是甄選的關卡很低，讓太多數的T細胞，具有輔助T細胞的功能，這些不健全的T細胞，會持續釋放一種稱為干擾素一型(Type I interferon)的信號分子，驅動其他免疫細胞發動免疫攻擊，這些攻擊人體自身的細胞的過程，又誘發更多干擾素一型的產生，從而形成惡性循環。

下列是有關狼瘡資訊的網站﹕
http://www.lupus.org/newsite/index.html
http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Lupus/default.asp
http://lupus.webmd.com/laboratory-tests-used-diagnose-evaluate-sle