肺炎的簡介(Pneumonia)

肺炎的簡介

肺藏是人體主要的呼吸器官﹐可進行氧氣與二氧化碳的交換。經過呼吸道與肺泡(Alveoli)﹐每天進出肺藏的氣體大約有兩萬公升。其中有細菌﹑真菌(黴菌)﹑灰塵﹑化學氣體﹑廢氣﹑花粉﹑病毒等。大部份吸入的顆粒﹐都會被附著在氣管﹑支氣管表面的黏膜上。由於呼吸系統有非常完善的防禦系統﹐所以能及時處理這些外來的物質﹐好讓氣體交換能順利進行。

呼吸道感染(Respiratory infection，RI)，根據其感染的部位來區分。若感染是在喉部的上方，還是下方，而分為上呼吸道與下呼吸道感染，上呼吸道感染包括：咳嗽、流鼻涕、喉嚨痛等；下呼吸道包括：肺炎、細支氣管炎等， 症狀有：呼吸困難 、虛弱、 發熱 、咳嗽、疲倦等。

負責擔當肺藏第一線防禦系統的是氣管表皮細胞的突出物﹕纖毛(Cilia)﹐除了執行交換氣體任務的肺泡外﹐纖毛覆蓋了肺藏所有空氣進出的通道﹐這些由肌纖維構成的纖毛﹐能以每分鐘一千次的擺動速度﹐將附著在黏膜上的顆粒推向口腔﹐這些顆粒黏液就是所謂的痰。這些顆粒由痰吐出﹑從打噴嚏中噴出﹑或被吞嚥進入消化道中。肺泡是肺藏中唯一沒有纖毛與黏膜保護的地方。它的防禦系統主要是靠一種﹐在肺泡表面會游走的吞噬細胞(Phagocyte)﹐來捕捉一般細菌與病毒﹐並將它們吞噬消滅。

當肺藏受到頑強的細菌或病毒的侵犯時﹐吞噬細胞往往就會不足以控制全局。人體第二線防禦系統﹕免疫系統會被啟動。血液中的嗜中性(Neutrophils)白血球﹐會趕赴戰場﹐支援作戰。如果是病毒感染或無法有效地消滅入侵微生物﹐人體會動用第三線防禦系統﹐即以淋巴細胞產生抗體﹐將入侵微生物完全包圍而殲滅之。如果還不能奏效﹐就需要依靠外來的藥物如抗生素等﹐強行壓制頑強的肺炎病原。

肺炎病原種類極多﹐包括﹕原蟲﹑黴菌﹑細菌﹑支原體(Mycoplasma)﹑衣原體(Chlamydia)﹑立克次體(Rickettsia)﹑病毒等。大體上能引導肺炎的黴菌有﹕放射菌﹑念珠菌﹑曲菌﹑隱球菌等。能引起肺炎的細菌有﹕肺炎球菌(Pneumococcal pneumonia)﹑肺炎鏈球菌﹑肺炎雙球菌﹑金黃色葡萄球菌(Staphylococcal pneumonia)﹑肺部隱球菌﹑肺炎桿菌﹑大腸桿菌﹑變形桿菌﹑綠膿桿菌﹑克雷白肺炎桿菌(Klebsiellar pneumonia)﹑退伍軍人桿菌(Legionella pneumophila)等。能引發肺炎的支原體(Mycoplasma)有﹕支原體肺炎(Mycoplasmal pneumonia)等。支原體(黴漿菌)是一種能夠自我複製﹐最小的原核微生物﹐其大小介於細菌和病毒之間﹐是一種原發性非典型的肺炎。衣原體屬於革蘭氏陰性菌﹐必需生活在其它生物的細胞內﹐是一種專性寄生菌。肺炎衣原體(Chlamydia pneumoniae)能引起肺炎。立克次體是介於生物與病毒之間的微生物﹐例如有普氏立克次體﹐可經過人虱傳播，并發支氣管肺炎。能引起肺炎的病毒有﹕流感病毒﹑腺病毒﹑痲疹病毒﹑巨細胞病毒﹑人類呼吸道合胞病毒(Respiratory Syncytial Virus，RSV)﹑冠狀病毒(Coronavirus)﹐如急性嚴重呼吸道症候群(Severe Acute Respiratory Syndrome﹐SARS)，Covid-19等﹐有關SARS，Covid-19等的資料﹐請參閱此文的附註。

典型肺炎與非典型肺炎的區別﹐在於肺部X光的判斷上﹐典型肺炎屬於大肺葉的發炎﹐大多屬於斑塊浸潤，因此邊界清楚。非典型肺炎則是間質性的侵潤，通常瀰漫整個肺臟，影像出現大範圍，甚至整片模糊。典型肺炎患者的痰液或呼吸道分泌物﹐有大量黏稠黃或綠的痰粘液。在顯微鏡下﹐大多可以發現傳統的病原﹐如細菌或黴菌等。非典型肺炎則不易看見病原體﹐因為致病因子﹐可能是病毒或微小生物﹐如支原體﹑病毒等，需要經過特殊的檢驗，例如對病毒核酸的檢測，才能鑒定病源。此外﹐症狀上也有差別﹐例如白血球數目﹑濃痰﹑喉嚨痛﹑鼻塞流鼻涕與乾咳的區別等。

隨著年齡增長﹐呼吸系統的功能也逐漸衰退﹐橫隔膜的肌肉衰老﹐使得肺活量降低。對於一般健康老人﹐情形也許不明顯。但是對患過肺炎或是長期吸煙患有肺氣腫(Emphysema)的老人﹐情況可就沒有那麼樂觀了。呼吸短促使得氣體交換功率降低﹐稍微激烈一點的運動會造成人體無法負荷。缺少適當的運動﹐心肺功能自然更差﹐對疾病的抵抗力自然更弱。所以健康的老年人﹐要注意保持良好的心肺功能﹐並且避免感染肺炎﹐以享受晚年生活的樂趣。

肺炎主要是肺泡與其週圍組織﹐受到真菌﹑細菌﹑或病毒的感染﹐導致肺泡壁聚集膿﹑液體與白血球﹐因此防礙了氣體正常交換。由於侵犯病原與侵犯部位的不同﹐肺炎可分為﹕肺葉/肺小葉肺炎(Lobar Pneumonia)與支氣管肺炎(Bronchial Pneumonia)兩大類。這些入侵的微生物可以藉著空氣﹐經過呼吸道進入肺泡。也可以由手﹑口等接觸﹐直接傳染。甚至有時是受到鄰近器官的感染﹐因為很多肺炎是手術之後的感染﹐尤其是經過胸腔手術的病人﹐這是因為呼吸淺薄﹐黏膜和痰累積﹐無法咳出黏液而遭感染。

另外一種情形就是病人有吞嚥困難﹐把食物或液體誤吞入肺臟中﹐或者吸入塵埃﹑煙霧﹑有腐蝕性氣體等﹐造成肺炎。此外﹐喜歡沈迷於菸酒中的人﹐損害肺部自我保護能力﹐如抑制纖毛的運動﹐或製造過多無法排出的粘液﹐甚至缺少運動與長期臥床等﹐都有可能助長肺炎的發生。

傳統的肺炎是指由肺炎雙球菌﹑鏈球菌﹑葡萄球菌等﹐常見細菌引起的。牠們的多醣莢膜﹐會抵抗吞噬作用﹐覆蓋表面的蛋白質﹐能抗拒抗體的附著。又因分泌分解脢﹐破壞了免疫球蛋白A(IgA)中的免疫球蛋白A1。

雖然肺炎可用抗生素來對付﹐但是因為長期抗生素的濫用﹐細菌早已衍生出具有多種抗藥性的新品種﹐尤其是致命的多重抗藥性肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)﹐使得肺炎的治療﹐更加困難重重。

肺炎的併發症主要包括：肺膿瘍(Lung abscess)、支氣管擴張、肺纖維化、膿胸、肋膜炎、敗血症、腦膜炎、關節炎、骨髓炎、心包膜炎、溶血性尿毒症、腹膜炎、肝膿瘍(Liver abscess)等，其症狀之表現，因感染部位之不同而各異。另外，中耳炎、鼻竇炎和支氣管炎等，不屬於侵襲性肺炎鏈球菌感染疾病，在臨床上也十分常見，症狀表現較為緩和。

至於比較特殊的間質性肺炎(Interstitial pneumonia)，隱源性組織化肺炎(Cryptogenic organizing pneumonia)，過敏性肺炎(Hypersensitivity pneumonitis, HP)等，在此暫時不討論。

肺炎的危險族群

• 年齡

肺炎經常發生在抵抗力較弱的兩歲以下幼兒﹐與六十五歲以上的老年人身上。因為這些人體質較差﹐普通感冒就有機會轉成肺炎。每年除了要接受流感疫苗注射外﹐更要考慮定期注射肺炎疫苗。此外﹐患有免疫功能疾病﹑癌症﹑洗腎﹑高血壓等疾病的病患﹐最好過了五十歲之後﹐接受肺炎疫苗的注射﹐以提前得到疫苗的保護。

• 脾臟

因為脾臟能清除血液中的細菌。所以脾臟的切除﹐或患有鐮型血球貧血症﹐而造成脾臟功能受損的人﹐要特別小心﹐避免感染肺炎。

• 吸煙

吸菸者除了會造成心血管疾病、慢性阻塞性肺疾外﹐更容易被肺炎鏈球菌、流感病毒、肺結核菌所感染。原因是吸煙能造成肺部纖毛痲痺﹐無力清除細菌與肺中廢物。

• 其他疾病

患有反覆性的呼吸道感染﹐慢性心﹑肺﹑肝﹑腎疾病﹐糖尿病﹑愛滋病﹑白血病﹐或自體免疫疾病如系統性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus﹐SLE)﹑高免疫球蛋白E症候群(Hyper IgE Syndrome﹐HIES)等﹐以及正在接受化療的癌症病人等。

• 手術

剛剛接受過手術的病人﹐要特別小心手術後的肺炎感染。

• 老年病

患有末期老人癡呆症或帕金森病的病人﹐可能會誤吞食物或飲料入肺藏。

• 社區環境

長期居住在療養院的老年人﹐由於環境狹窄封閉﹐感染肺炎會比一般人更容易。

肺炎的症候與診斷

肺炎症狀包括急速發燒(38.5C~40.5C)、劇烈胸痛、咳嗽不止、發汗﹑咳膿痰(Sputum)﹐通常痰液黃稠﹑有血絲或呈鐵銹色﹑畏寒或易打寒顫﹑肋膜腔積液﹑呼吸短促﹑脈搏心跳加速﹑頭痛與疲倦等。有時還會出現肌肉酸痛﹑嘔吐﹑腹瀉﹑焦慮﹑浮燥不安﹑心智異常等其他現象。

病人由於缺氧﹐嘴脣與指甲容易發紫。症狀大多發展得極迅速﹐醫生可以用聽筒﹐清楚聽到肺部有異常的聲音﹐驗痰可化驗出感染微生物的種類﹐驗血可發現白血球細胞與淋巴球的數目明顯增高﹐並且可以協助鑒定感染的是何種微生物。

症狀出現數天後﹐肺部X光片才顯現肺炎跡象。通常X光片上出現密度較高的白色小斑片﹐表示X光無法完全穿透這些被肺炎細菌侵犯的地區。如果是病毒引起的肺炎﹐病人還會有乾咳﹑昏厥﹑疲倦﹑胃口不佳等現象。

在某些情況下，肺炎症狀可以非常不明顯，除了間斷性的咳嗽之外，缺少明顯的症狀，這種肺炎經常會被病人忽略，以至於嚴重傷害到肺組織。因此，久咳不止，一定要讓醫生檢查一下肺部實際情況，不要以為吃一點止咳藥物就沒事了。

某些肺炎情況惡化時﹐可併發肺膿瘍(Abscess)﹑急性呼吸窘迫症候(Acute respiratory distress syndrome﹐ARDS)等。胸膜腔因化膿感染﹐造成積膿稱為膿胸(Empyema)等。肺炎球/桿菌若進入血液中，便易成為敗血症(Sepsis)或呼吸衰竭。若是侵犯腦膜﹑心臟﹑關節﹑骨骼及肋膜，亦可能會導致中耳炎﹑腦膜炎、腦膿腫、心膜炎﹑骨髓炎﹑肺積水﹑肝膿瘍﹑眼內炎﹑泌尿系統發炎﹑膿毒性關節炎或肋膜炎等。

由病毒引起的肺炎患者﹐常常會出現類似流感症狀﹐如發燒、乾咳、頭痛、肌肉關節痠痛或全身乏力等情形。呼吸道病毒所造成的肺部傷害，有助於細菌的繁殖，能引起往後的肺炎。

由真菌引起的肺炎﹐其症狀與細菌性肺炎十分相似﹐症狀相對輕微一些﹐但持續時間較長﹐短期之內治療效果不易彰顯。

肺炎的治療

如果是細菌性的肺炎﹐主要是使用抗生素治療。例如對付肺炎雙球菌(Streptococcus pneumoniae)﹐可用阿莫西林(羥氨 青黴素) Amoxicillin﹑阿奇霉素Azithromycin﹑克拉霉素 Clarithromycin﹑紅霉素 Erythromycin﹑青霉素Penicillin等。

對付肺炎葡萄球菌(Staphylococcus aureus)﹐可用頭孢菌霉素Cephalosporins﹑耐脢青霉素Nafcillin﹑苯唑西林鈉(苯唑青黴素)Oxacillin﹑萬古霉素Vancomycin等。

差不多所有肺炎鏈球菌的菌株﹐都對青黴素類抗生素有反應。對青黴素有抗藥性的菌株﹐對紅黴素、克林霉素等﹐也會出現不同程度的抗藥性。而肺炎鏈球菌只有對萬古黴素抗藥性最低﹐也就是說﹐萬古黴素是目前唯一的超強力抗生素。是能取得壓倒性遏制肺炎球菌生長的藥物﹐可惜它的劑量重和副作用強﹐如耳毒素﹑腎毒素等問題﹐也不太適合普通病患使用。

一旦萬古黴素失效﹐對肺炎就無藥可救了。這將是全體人類健康的一大隱憂。當萬古黴素無效時﹐病人就需要送入隔離病房﹐接受特別治療。

目前有新藥老虎黴素(Tygacil)與克痢黴素(Colistin)問世﹐能對抗難纏的金黃色葡萄球菌和和抗萬古黴素的腸球菌等高抗藥性菌種﹐為細菌感染的問題﹐帶來了治療的新希望。另外有種新的明星抗生素(Teixobactin)﹐能有效消滅結核菌和葡萄球菌的抗藥性菌株﹐只可惜仍在實驗與發展當中﹐尚未上市。

此外﹐如果積痰黏液太多﹐可用物理方式治療將其抽出。如果發生呼吸衰竭﹐就得送入加護病房特別治療。

如果是由支原體引起的肺炎﹐如肺炎黴漿菌(Mycoplasm pneumoniae)﹐可用阿齊霉素(Azithromycin)與四環霉素等﹐作用於支原體核蛋白體的抗生素﹐來抑制或影響其蛋白質的合成﹐方能壓制支原體﹐並控制病情的發展。

由流感病毒引起的肺炎機率比較低﹐通常會給予克流感(Tamiflu)或瑞樂沙(Relenza)類藥物﹐來抑制病毒﹐如果出現其他症狀﹐則需要對症下藥來控制。按照不同的病毒，則會使用不同的藥物，來控制病情。至於由真菌引起的肺炎﹐則需要使用抗真菌藥物來治療。

肺炎的預防

秋冬季節是流行性感冒流行的旺季﹐也是肺炎雙球菌的流行季節。預防肺炎最有效的方式﹐就是接種肺炎疫苗。年邁抵抗力弱﹑罹患慢性病、糖尿病、糖尿病合併腎功能疾病、肝病、心臟病、心肺功能差、氣喘﹑慢性阻塞性肺炎、慢性支氣管炎、慢性肺氣腫等﹐有心血管疾病及肺部疾病病患﹑免疫機能缺損、做過脾臟切除者、長期服用類固醇等患者﹐應及早注射肺炎雙球菌疫苗﹐以防患未然。至於一般心肺功能健全的人﹐施打疫苗的年齡是六十五歲﹐因為身體免疫系統﹐已經開始明顯衰退﹐必需藉著免疫﹐來提高抵抗力。如果患有慢性呼吸道的疾病﹐或者免疫力弱化的人﹐應該提早接受肺炎雙球菌疫苗的預防注射。

通常醫生會建議，從未注射過肺炎鏈球菌疫苗65歲以上的長者，優先接種結合型疫苗(Pneumococcal Valent Conjugate，PVC)，隔年再接種一劑多醣體疫苗(Pneumococcal Polysaccharide Vaccine﹐PPV)。若曾接種過多醣體疫苗者，則建議每間隔一年，重新再接種一劑結合型的疫苗，來增加肺炎的抵抗力。

在接種二到四週後﹐身體方能產生保護的抗體。接種者免於感染的比例﹐可達九成左右。打一針疫苗﹐可以維持四到五年有效的保護。

通常肺炎疫苗有兩類﹐一種是含有七種肺炎球菌的多醣體﹐並結合白喉毒素蛋白做抗原﹐稱為七價結合型疫苗(Pneumococcal Valent Conjugate，PVC7)﹐通常是給兩歲以下兒童使用。另一種是含有二十三種肺炎球菌的多醣體做抗原﹐稱為二十三價多醣體疫苗(Pneumococcal Polysaccharide Vaccine，PPV23)﹐適合兩歲以上的人接種。原因是2歲以下嬰幼兒，對多醣體抗原的免疫反應不佳，故不建議使用。每五年要重新注射一次﹐以維持人體內抗體的活性。

目前市上已有十三價結合型肺炎鏈球菌(PCV13)疫苗﹐其涵蓋之血清類型比PCV7多﹐抗肺炎的免疫反應相當不錯。不論是七價或是十三價結合型疫苗，均可供兩歲以下兒童使用。

除了流感之外﹐目前在美國境內也出現白喉(Diphtheria)與百日咳 (Pertussis/Whooping Cough)疫情的報導。如果可能的話﹐請接受破傷風(Tetanus)﹑白喉與百日咳混合疫苗(Tdap vaccine)的注射﹐以防止呼吸道疾病的感染。

肺炎雙球菌疫苗可以和流感疫苗同時接種。肺炎大多是以空氣或接觸傳染。所以在肺炎﹑流感流行期間﹐要戴口罩﹐常常洗手﹐不要隨便用手觸摸眼﹑鼻﹑口﹐要注意個人衛生。此外﹐要經常運動﹐補充水份與電解質﹐注意營養﹐提高自身免疫力﹐避免出入公共場所與出外旅行﹐尤其是被世界衛生組織(WHO)警告的疫區﹐以減少被肺炎感染的機會。當染上感冒時﹐要留意是否發燒﹐一旦發現症狀轉烈﹐要主動與醫護人員聯絡﹐是否需要馬上接受治療﹐千萬不能大意﹐因延誤治療而擴大病情。

附註﹕

急性嚴重呼吸道症候群（Severe Acute Respiratory Syndrome﹐SARS）病毒品種與流感病毒是不同的。它是屬於變種冠狀病毒﹐可經口或飛沫傳染﹐潛伏期從兩天到十天。SARS與典型細菌性肺炎不同﹐是屬於非典型肺炎的呼吸道疾病。

其症狀有﹕
發燒﹑咳嗽﹑肌肉酸痛﹑腹瀉﹑呼吸困難﹑胸口疼痛﹑嘔吐或噁心﹑頭痛﹑流鼻涕等。病人會出現淋巴球與血小板偏低的情形。胸部X光可以看見肺部異常的現象。唯獨沒有濃痰﹑肋膜腔積液﹐與淋巴球增加等﹐傳統肺炎的現象。

目前SARS仍無特效藥可用，藥物僅以協助治療其症狀為主。早期會給予抗病毒藥物﹐如Ribavirin﹐若無效，則需要使用大量類固醇﹐或注射免疫球蛋白﹐來抵抗入侵的病毒。類固醇的使用﹐可壓制細胞間素等﹐所引起組織發炎和器官的受損，這種特殊過敏傷害反應﹐統稱為細胞激素風暴(Cytokine Storm)。例如感染SARS或H5N1禽流感病毒致死﹐甚至因注射流感疫苗致死等﹐都可能與細胞激素風暴作怪有關。有關細胞激素風暴的資料﹐請參閱“過敏的簡介”一文。

一旦呈現呼吸衰竭，則需要插管並使用人工呼吸器﹐來幫助病人呼吸。如果同時又發生細菌感染時，則需要使用抗生素﹐來抑制細菌的生長﹐以期穩定病情。

最近發現一種與SARS病毒類似的呼吸道疾病(Middle East Respiratory Syndrome﹐MERS)﹐稱為“中東呼吸綜合症”。如果MERS疫情控制不良﹐可能會爆發全球性的感染﹐目前MERS病毒同屬於冠狀病毒系列﹐無特效藥物可控制病情。MERS致死率比SARS還高﹐到達30%左右。前往患區的民眾﹐要格外小心﹐以免被感染。

2019年底在武漢發現的新型冠狀病毒(Covid-19)，已經證實可以由人傳人，症狀與SARS十分類似，(Covid-19)病毒同屬於冠狀病毒系列﹐因此出國旅遊要特別小心，儘量避免進入疫區，以免被感染。(Covid-19)病毒檢驗方式主要有兩種：核酸檢測，即反轉錄聚合酶鏈鎖反應(Reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR)；抗原檢測，俗稱快篩。另外輔助檢測：血清抗體檢測。

目前Covid-19疫苗中，以DNA核酸疫苗和RNA核酸疫苗最引人注目。DNA核酸疫苗省去體外抗原製造過程，直接由人體合成抗原，可激活T細胞。缺點是DNA疫苗有和人體基因結合的風險 。RNA疫苗安全性好。因為它沒有傳染性，不是一個毒株，只是一段核酸序列，包在一個安全的載體(Vector)裡面。而且信使RNA(mRNA)在體內，可以被細胞中的某些酶降解，增強了其安全性。正因為mRNA在體內容易被酶降解，增加了不穩定性，也可能影響其有效性。目前已經有兩價mRNA疫苗(Bivalent)上市，兩價疫苗是指除了原始新冠病毒(Covid-19)的遺傳物質之外，還混合了其新變種，例如BA.5等，這樣可以提供大眾更多的保護。

新冠病毒(Covid-19)由於屬於RNA病毒，其遺傳物質在人體細胞內復製時，非常不穩定，因此，容易產生變種，使得新冠病毒(Covid-19)的疫苗製造速度，永遠跟不上病毒變種產生的速度。尤其是某些變種能逃脫免疫系統的辨識，導致許多人接受過疫苗注射之後，仍然會遭受重複性的感染。

新冠病毒新變種(Omicron)的感染率提高，但是重症和致死率相對降低，因此，大眾逐漸放下對新冠病毒(Covid-19)防護的戒心，這是非常危險的。諸多醫學組織在追蹤曾經罹患過新冠病毒的病歷中發現，有許多人出現“後新冠”的不適情況，其症狀複雜而且因人而異。尤其是重複感染過的病人，癒後的傷害經常發生在腦部(認知，記憶等)，肺部，神經系統，與循環系統中，部份人的免疫系統也遭到波及，病情嚴重時，甚至可以導致死亡。因此，最好的防護就是要儘可能的避免感染新冠病毒。

如果要注射Covid-19疫苗，經過比對和研究疫苗的安全性與可靠性，不妨優先選擇下列二疫苗：

*美國Pfizer公司：BNT162b2，mRNA疫苗。
*美國Moderna公司：mRNA-1273，mRNA疫苗。

Moderna公司的RNA疫苗是需要保存在零下20度，而Pfizer公司的RNA疫苗則更誇張──需要保存在零下70度。如何在運送的過程以及在各個定點（例如診所）維持這樣超低的溫度，將會是極大的挑戰。因此，要上醫院去打疫苗，普通藥房可能無法妥善儲存疫苗。有關病毒詳情，請參考：

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html


下列是有關肺炎資訊的網站﹕
http://pneumonia.org/
ttp://www.RightHealth.com/pneumonia
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pneumonia.html