2009年2月3日 星期二

白血病的簡介(Leukemia)


白血病的簡介



血液細胞有兩大類﹐一類是含血紅素在人體內運送氧氣與二氧化碳﹐俗稱紅血球。另一類細胞的任務是協助人體預防感染與抵抗疾病﹐俗稱白血球。大多數的血液細胞是在骨髓與脾臟內由芽細胞(Blast Cells)或造血幹細胞(Stem Cells)分生出來的。這些紅血球白血球皆由人體骨髓中的血液幹細胞經過幾個階段的分化慢慢形成。有關血球分化的資訊,請參考幹細胞的簡介。

造血幹細胞分化為兩大類:骨髓幹細胞與淋巴幹細胞。骨髓幹細胞繼續分化成四類:紅血球,血小板,單核細胞,骨髓芽細胞。骨髓芽細胞再分化成嗜中性球(Neutrophils)、嗜酸性球(Eosinophils)、嗜鹼性球(Basophils)。

淋巴幹細胞分化成淋巴芽細胞,由淋巴芽細胞再分化成T淋巴細胞和B淋巴細胞。當血液細胞分化完全之後﹐血球細胞才會離開骨髓﹐進入血液﹐循環到身體各個部位﹐
完成賦予自己的任務。

雖然紅血球來自骨髓幹細胞,在紅血球分化過程中﹐細胞核逐漸消失﹐所以成熟的紅血球是屬於無核的細胞﹐因此﹐紅血球成熟之後﹐會自然凋亡﹐無法分裂繁殖。

白血球的生長過程中比紅血球更形複雜。因為骨髓芽細胞可分化成﹕嗜中性球(Neutrophils)、嗜酸性球(Eosinophils)、嗜鹼性球(Basophils)。與上述三種白血球同源的細胞還有:血小板(Platelet)、單核球(Monocytes)。按照不同病因的刺激﹐骨髓可製造出不同種類的白血球。白血球的數目可因感染疾病、發炎、過敏、腫瘤、自體免疫疾病、組織壞死、物理性刺激、情緒反應或藥物之影響等原因升高。

骨髓造血不良症候群/骨髓化生不良症候群(Myelodysplastic Syndromes,MDS)是指骨髓造血機能發生異常,雖然不算是癌症,但是MDS繼續惡化失控之後,會轉變成骨髓性的白血病。因此,MDS也常被當成白血病的前身。MDS患病初期一般沒有明顯症狀,大多是在驗血檢查中,意外地發現血液的異常現象。疾病晚期症狀包含:疲勞、呼吸困難、牙齦或鼻子易出血,並會增加感染風險等。有些型別的MDS,甚至會演變成急性骨髓性白血病(Acute myelocytic leukemia﹐簡稱AML)。有關MDS的預後發展,請參考:

https://unclegene6666.pixnet.net/blog/post/319103059

白血病又名血癌﹐是一種屬於骨髓與血液的癌症﹐或者更簡單的說法﹐就是與造血功能有關的癌症。主要是因為原始造血細胞內遺傳物質DNA,或者染色體發生變異﹐引起骨髓中造血組織的功能失常﹐產生許多未分化或者分化未完全的血球﹐它們缺少正常血球分化成熟後會自然凋零的現象,因此﹐它們是一群永遠在繁衍後代的異常細胞。有關血液幹細胞的分化﹐請參考幹細胞的簡介一文。

這些有缺陷的細胞﹐非但失去原有健康血球細胞的功能﹐反而排擠健康細胞﹐防礙骨髓造血的機能。依照白血病變異細胞的來源﹐可分為非淋巴性(即骨髓性)與淋巴性二種。詳細陳述﹐請參考免疫系統的簡介一文。

按照白血病發病期的長短﹐白血病又可分為急性及慢性兩種。急性白血病的病情發展進行極為快速,如果不接受治療的話﹐存活期大約只有數月。然而慢性白血病,即使不經過治療亦可存活三到四年(慢性骨髓性白血病),甚至於五到十年以上(慢性淋巴性白血病)

一般來說突變出現在原始的造血幹細胞上﹐多半是屬於急性的白血病在細胞形態分類上,急性淋巴性白血病(Acute lymphocytic leukemia簡稱ALL)﹐是淋巴幹細胞發生癌變與異常增生﹐除了影響患者正常造血機能之外﹐通常還會造成肝臟﹑脾臟或淋巴系統如淋巴結等的腫脹﹐無緣反覆發燒,莫名其妙骨骼疼痛,軀幹及四肢有多發性出血點,或異常瘀青等症狀。ALL是致命率很高的疾病﹐可發生在不同年齡層次的人身上﹐主要還是以十五歲以下的兒童居多。分化未成的淋巴幹細胞會驅逐並取代骨髓中正常造血細胞﹐同時藉著血液到處散播﹐迅速生長分裂侵犯患者的器官細胞。

淋巴性白血病的病灶大多發生在骨髓﹐算是早期淋巴球芽(母)細胞癌化﹐所產生的疾病。淋巴癌(Lymphoma)發生癌變的淋巴細胞﹐是比較接近分化成熟的淋巴細胞﹐因此病灶大多發源於淋巴系統如淋巴結。這兩種癌症的區別﹐很像小孩子時就已經變壞(白血病)﹐和青少年時才變壞(淋巴癌)。真正的區別﹐可能要介入分子遺傳生物學領域﹐正式定位染色體的變異區域。如果對造血幹細胞的族譜有興趣的話﹐請參閱幹細胞的簡介一文。

急性骨髓性白血病(Acute myelocytic leukemia﹐簡稱AML),又稱為急性非淋巴性白血病(Acute nonlymphocytic leukemia簡稱ANLL),是指骨髓造血幹細胞的癌變與異常增生﹐造成正常紅血球﹑白血球與血小板數量減少﹐但癌變白血球數目增多﹐因此白血球數目可能會偏高﹐也有可能偏低。患者常有貧血﹑稍微運動就會喘氣﹑疲勞無力﹑身上常出現瘀青﹑易感染與凝血困難等問題。通常變異發生在將來要分化成﹕嗜酸性球﹑嗜鹼性球﹑嗜中性球﹑以及單核球的血球母細胞﹐也是一種致命率極高的疾病。雖然能發生在不同年齡層次的人身上﹐但主要還是成年人為主。變異使得這些仍未分化的血球細胞大量繁殖浸潤骨髓、周邊血管以及其他組織,抑制正常骨髓造血細胞族群的繁殖與發展,導致正常紅血球、白血球及血小板生產數目減少,而引發貧血、感染及出血等症狀﹐同時這些癌細胞也會侵犯其他器官﹐例如肝臟﹑脾臟﹑淋巴結/﹑腦部﹑睾丸等。

慢性白血病則是病變發生在成熟的造血細胞。慢性淋巴性白血病(Chronic lymphocytic leukemia簡稱CLL)﹐是成熟的淋巴細胞所產生癌變,例如B淋巴球無法自動凋亡。絕大多數患有慢性淋巴性白血病的人身上﹐年齡都在六十歲以上。此病發生在幼小的兒童身上的機會很小﹐但是發生在男性身上的機率卻是女性的兩﹑三倍﹐加上大部份患者居住在北美洲與歐洲﹐所以可能與人種族群遺傳有關。

慢性淋巴性白血病的癌細胞﹐能在血液與淋巴結中增生﹐隨著血液到處散播﹐造成肝臟﹑脾臟腫大﹐影響骨髓造血功能﹐導致紅血球、白血球及血小板生產數目減少,抗體製造不足﹐削弱人體抵抗力﹐甚至被誤導去攻擊正常的紅血球與血小板。絕大多數淋巴細胞的變異發生在B型淋巴細胞﹐只有在極少數的情形下(<5%)﹐會發生在T型淋巴細胞。

慢性骨髓性白血病(Chronic myelocytic leukemia﹐簡稱CML),又稱為慢性非淋巴性白血病(Chronic nonlymphocytic leukemia簡稱CNLL)﹐由於骨髓芽細胞的癌變與異常增生,得此病者無年齡限制﹐通常發生在四十歲到六十歲之間﹐女男平等。只有在兒童的發病率比較低。慢性非淋巴性白血球癌細胞生成在骨髓﹑肝臟﹑脾臟中﹐不像急性非淋巴性白血病﹐白血球癌細胞數目在短期之間上昇極快。相反地﹐在得病初期正常白血球與血小板的數目反而略增﹐日後癌細胞逐漸取代骨髓與血中正常白血球細胞﹐直到癌細胞取得絕對優勢後﹐病情會急轉直下﹐出現類似急性非淋巴性白血病的症狀

絕大多數的白血病都能用醫學治療方法﹐加以控制或治癒。如果在接受治療後﹐兩﹑三年之間沒有癌細胞的蹤影﹐則算是成功的治療。不過在治療後﹐若癌細胞再度出現﹐此時病人的預後發展就不太樂觀﹐而且做更進一步治療的機會並不多。因此在考量病患的舒適與延長其壽命的取捨上﹐病人與家屬與醫護專業人士應該共同研商﹐做出最理想的決定﹐讓病人活得更有尊嚴。


白血病的危險


  • 長期暴露放射性物質

長期處於輻射感染區或懷孕期胎兒受過X光的照射。二次大戰間﹐美國在長崎﹑廣島投下兩枚原子彈後﹐許多生還者﹐後來罹患白血病。原因可能是高能放射線會破壞人類遺傳基因DNA﹐導致基因突變﹐引起造血功能受損。此外﹐許多孕婦在懷孕期間有過X光照射﹐其胎兒將來罹患白血病的機率﹐高於一般嬰兒



  • 病毒感染

根據研究顯示﹐一種名叫 HTLV-1(Human T-cell Lymphotropic Virus type I)的病毒﹐很可能是引起成年T型細胞白血病(Adult T-cell leukemia)的元凶。此外﹐還有EBV(Epstein-Barr Virus) 也可以促成Burkitt's白血病﹐此病是一種高度侵犯性的淋巴癌﹐與急性淋巴性白血病的症狀相似﹐因為它有時會侵犯淋巴以外的組織。



  • 免疫系統缺損

正在治療中之癌症患者、器官移植者、人類免疫不全病毒(HIV)感染者、先天性免疫缺乏、嚴重自體免疫疾病者、治療中之自體免疫疾病者﹑其他會減低免疫力的疾病患者﹐都有較高的患病率。



  • 化學藥劑

例如某些抗癌或化療藥物﹐以及經常吸入苯劑BenzeneToluene等化學物質,或長期接觸有機染料與油漆者﹐都有患白血病的可能



  • 遺傳與基因突變

患有先天骨髓發育不良症的患者﹐有較高比例得急性骨髓性白血病。有些特定染色體缺陷患者,如唐氏兒,也具有較高的罹患率。



  • 電磁場的傷害

電磁場是一種低能量的輻射線﹐主要來自電線及電子產品。過去有些研究報告提出﹐電磁場帶來的傷害與白血病有關。但仍需要更有利的研究證據﹐來支持這個論點。




白血病的症候與診斷



白血病常出現的症候有﹕淋巴結腫大﹐尤其發生在頸部或腋下淋巴結﹐血小板數目降低﹐容易出血及瘀青﹐正常血球減少﹐能引起虛弱﹑疲倦﹑頭昏﹑發燒、貧血﹑夜間盜汗﹑食慾不振﹑骨頭疼痛、經期血流量大增、傷口出血不易止血、活動易喘、體重減輕等。脾臟是人體最大的淋巴組織,如果脾臟腫大時,大多數情形都與血液問題有關,脾臟腫大能造成腹部腫脹和不適,體力衰退,左側腹部感到頓痛。當脾臟腫大時,許多可能的情形均是由於淋巴癌或白血病等,癌細胞入侵脾臟。

在急性白血病病患中﹐白血病細胞可能會聚集在腦部或脊髓內﹐而引起頭痛、嘔吐、意識不清、肌肉無力和抽搐等症狀。此外白血病細胞也可能會聚集在肝臟、脾臟、淋巴腺、胸腺、腦膜及至睪丸等而引起腫脹。有些病人在眼睛﹑口腔黏膜、牙齦及鼻腔或皮膚上會發生潰瘍出血﹐有時白血病也會影響消化系統、腎臟、肺臟或身體其它部位。

在慢性白血病病患中﹐癌細胞會逐漸集聚在身體的各個部位﹐影響皮膚、中樞神經系統、消化道、腎臟和睪丸等﹐只是其進展速度比較緩慢。



如果有上述症狀﹐最好抽血檢查。萬一發現紅血球﹑血小板減少,但是白血球數目卻有異常的增高(並非所有白血病人的白血球數目會增加),如果再進一步發現許多不正常的白血球如芽細胞等﹐就必須做骨髓穿刺檢查(Bone Marrow Biopsy)

至於其他可能的症狀﹐還有肝脾及淋巴腺腫大﹐這些都是由血癌細胞侵潤所引起。某些急性骨髓性白血病其血癌細胞會侵犯到牙齦﹐造成牙齦腫大﹔有些會侵犯其他柔軟組織﹐引起發炎。急性淋巴球性白血病的癌細胞則比較容易侵犯中樞神經﹐如腦膜等構造﹐引起腦部病變。對慢性非淋巴性白血病的病人﹐有可能需要接受染色體分析來鑒定病因因為經常在病人的染色體中發現有染色體重組(Chromosome Rearrangement)或者染色體斷裂(Chromosome Deletion)等現象有此變異的染色體能合成一種異常的酵素(Tyrosine Kinase)﹐刺激血癌細胞不斷地生長繁殖。

一般在鑒定病情時,都是以骨髓芽細胞(Myeloblast),在骨髓和血液中分佈的比例做標準,來觀察病情的發展。隨著病情的惡化,骨髓芽細胞佔有的比率,會相對的增高。同時分析變異細胞的染色體是否良好,以及紅血球,白血球,血小板數目的變化,來決定病人癒後的發展。




白血病的治療




急性白血病的治療依然是現代醫學的一大挑戰。目前的醫療成效大約可以挽回三分之一左右的病人。但是病人必需非常了解治療的效果﹐同時與醫護人員密切配合。白血病的治療有﹕化療﹑骨髓移植治療﹑(免疫)干擾素治療﹑放射線治療等。

急性白血病的治療可分為兩大階段﹐每一階段都需要進行化療。第一階段的化療重點放在清除體內血癌細胞﹐最好將其徹底消滅乾淨等到血癌細胞全部消失﹐而且正常血球細胞數目回升後﹐病人會覺得好像已經痊癒﹐其實這只是一個暫時的假象。

第二期的化療的重點放在更完全地消滅殘留的血癌細胞﹐並防止血癌細胞的新生所以化療藥物的份量會比第一期更重更強如果要施行骨髓移植﹐可以考慮在這個階段進行。

當第二期的化療完成之後﹐進行後續的維持性治療﹐即長期服用較低毒性的化學治療藥物﹐通常要持續兩年之久。這是因為淋巴球性白血病﹐約有三分之一患者的中樞神經會受到侵犯﹐長期維持性治療可以進一步降低其復發的比率。如果病人的年齡及其他條件適合﹐並有合適的捐髓者﹐則可考慮骨髓移植治療。因為經過骨髓移植治療的白血病病患﹐大約有一半的機會可長期存活。

骨髓移植主要協助病患﹐重新建立免疫與造血系統。如果利用他人捐贈的骨髓進行移植﹐病患在接受移植前﹐須先做基因配對﹐符合的才能進行治療﹐否則會產生排斥或對抗的反應。骨髓移植最怕發生的是植後感染與排斥。

病人一旦超過六十歲,醫生就不鼓勵做骨髓移植,因為組織排斥和術後感染的併發症,讓骨髓移植病人的存活率,不見得比選擇支持性治療效果來的好。因此,年長的病患要在決定治療方式之前,必需要深思熟慮。

在化療過程當中﹐使用的藥物副作用包括﹕噁心﹐嘔吐﹐掉頭髮﹐口腔黏膜發炎等。經常會出現嚴重的貧血﹐白血球降低﹐及血小板降低。有時還會出現凶猛的感染﹐及嚴重出血等。

一般慢性白血病患者的病情﹐都可以有效的加以控制。使用的方法包括化學藥物治療﹐干擾素﹐骨髓移植﹐及支持性的輸血治療。化療雖然可以將白血球降至正常範圍﹐但對於染色體異常的情形束手無策

干擾素治療則可以清除染色體異常的癌細胞只是干擾素治療需要時間較長﹐而且費用昂貴。

目前仍然是以高劑量化學治療加上骨髓移植治療做為最佳根治白血病的治療。如果病患的年紀太大﹐不適合骨髓移植﹐採取比較保守的化學藥物治療或低劑量的干擾素治療比較合適。尤其是一些可以抑制癌細胞特定蛋白質合成的藥物﹐如(Gleevec)﹐對慢性骨髓性白血病的治療有突破性的發展。

放射線治療﹕可分為局部或全身性放射線治療。局部放射線治療適於特定區域的照射﹐主要是防止少數癌細胞流竄到中樞神經等部位。而全身性放射線治療則用於骨髓移植前的治療。

由於生物科技的快速發展﹐白血病的治療在造血幹細胞(臍帶血液幹細胞)移植上有相當的進展。只是目前仍在研究發展中。

嵌合抗原受體T细胞(Chimeric Antigen Receptor T Cells,CAR-T)的免疫治療,是繼手術、放療、化療、標靶治療之外,對抗腫瘤的第五大療法方法。免疫治療主要分為三大類:腫瘤疫苗、細胞治療,和免疫檢查點抑制。在細胞治療中,最典型的代表則是CAR-T(嵌合抗原受體T细胞)的治療。

腫瘤細胞在和免疫細胞鬥爭的過程中,往往會隱藏自己的特定標記,避免被T細胞識別和摧毀。但通過基因編輯的技術,即利用病毒傳遞遺傳物質,來重塑T細胞,讓T細胞的細胞膜有抗體表達的能力,可識別腫瘤特異性分子的蛋白,這樣T細胞就可以分辨正常細胞與異常細胞,讓腫瘤細胞無處遁形,並將其消滅。當重塑T細胞被重新注入患者身體中,可以長期肅清體內癌細胞,效果非常良好。


白血病的預防


定期檢。平時要留意長期出現的輕微的症狀﹐如發燒﹑口腔黏膜發炎﹑出血及瘀青等。

養成良好生活習慣。三餐定時定量﹑充份休息﹑避免過份勞累﹑及長期熬夜。養成個人良好衛生習慣﹐經常運動﹐鍛練身體﹐輕鬆心情﹐適度減肥﹐保持體重﹐選擇含纖維高﹑低鹽﹑低糖的食品。

儘量減少暴露在放射性物質下的機會。避免接觸化學物品如油漆﹑染料﹑有機溶劑等。譬如少用染髮劑。尤其是含有苯類有機物和重金屬﹐例如合成染劑含有對苯二胺(p-Phenylenediamine﹐PPD)等。當此類染髮劑長期反覆地使用後﹐會傷害造血幹細胞﹐能引發白血病﹐甚至引發皮膚癌或膀胱癌等疾病。

謹慎選用藥物。長期服用抗風濕藥、抗腫瘤藥、解熱鎮痛藥及磺胺劑等﹐都有可能引發白血病。

多吃可增強免疫力的食物﹐如紅蘿蔔﹑甘藍菜﹑綠茶﹑番茄﹑大蒜等。常攝取牛奶、肉、豆製品及維生素ABCE含量豐富的蔬果﹐可防癌變。要提高免疫力,就要多多攝取Omega 3(ω3)不飽和脂肪酸、精胺酸(Arginine)、核苷酸(Nucleotide)等。

在動物ω3不飽和脂肪酸中,EPA和DHA存在深海魚油,DPA在海洋哺乳類的油脂中,以海豹油(Harp Seal Oils)中的含量最多。精胺酸主要來自核果,如巧克力、花生、核桃、杏仁等。核苷酸主要來源是動物的肝臟,海產品含量也非常豐富,豆類次之。

利用自己的臍帶血﹐來保存幹細胞。這是近年來醫界持續研究中﹐發現最理想的幹細胞移植法﹐對於預防與治療白血病有極大的貢獻。

下列是有關白血病資訊的網站﹕
http://leukemia.org/
http://www.medicinenet.com/leukemia/article.htm
http://www.webmd.com/cancer/understanding-leukemia-basics



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