肝硬化的簡介（Cirrhosis）

肝硬化的簡介

肝硬化(Cirrhosis)就是肝臟的質地變硬。當肝遭遇到長期性(1)病毒﹑微生物﹑或寄生蟲等的重複感染﹔(2)酗酒、藥物﹑或毒素的破壞﹔(3)遺傳疾病﹑新陳代謝、或自體免疫異常的傷害﹔如原發性膽汁性肝硬化(PrimaryBiliaryCirrhosis﹐PBC)﹐α-抗胰蛋白酵素缺乏症(Alpha-1 antitrypsin deficiency﹐AAT deficiency)﹐肝臟脂肪變性﹐及銅代謝障礙的Wilson氏病等。經常讓正常的肝細胞﹐提前壞死。當肝臟受到發炎等傷害﹐肝臟星狀細胞(Hepatic Stellate Cell)在某些生長因子﹐或發炎細胞激素的刺激之下﹐開始增生和製造膠原蛋白。在活化狀態中的星狀細胞﹐能製造出更多的細胞激素﹐影響周邊細胞的正常生理﹐造成肝臟組織逐漸纖維化﹐因此肝纖維化可以算是肝硬化的前身。

這種長期在肝中重複受傷的組織﹐會逐漸鈣化結疤﹐簡單的說﹐這就是肝硬化的由來。當殘存的肝細胞在受傷組織中重複新生時，會逐漸形成球狀結節，被纖維化結締組織包圍，外圍隆起形成顆粒狀，硬度增加，血管阻力大增，肝細胞數目減少，整體肝功能因而降低。通常肝臟持續性的受傷﹐需要經過相當長的時間﹐才能由肝纖維化﹐發展出肝硬化。

肝硬化是指肝臟整體的傷害﹐只有程度上的差別﹐沒有部位上的差別。

到目前為止，還沒有任何一種藥物，能讓已經硬化的肝組織復原。換句話說，肝硬化是一種無法恢復﹐而且是永久性的傷害。 可以做的預防工作﹐就是好好保養自己的肝臟﹐減慢肝硬化惡化的速度。此外﹐隨便亂服藥物﹐會加增肝臟的負擔﹐對肝硬化的病情有害無益。當今根治肝硬化的唯一辦法﹐就只有進行肝臟移植手術----換肝。

肝臟主要是由四類組織構成﹐其分別為﹕肝細胞組織﹑膽道系統組織﹑血液循環系統組織﹑網狀內皮系統(Reticuloendothelial System﹐RES)組織。肝細胞組織(化學工廠)主導人體生化反應。膽道系統(污水系統)組織主控代謝物的儲存與排泄。血液循環系統(交通運輸系統)輸送廢物與養料。網狀內皮系統(公安系統)過濾血液與體液﹐與清除有害物質。肝臟功能除了解毒與合成身體所需的物質之外﹐也是人體重要的免疫工廠與戰場。由此可見﹐肝臟在人體健康上的重要性。

肝硬化的發作時期通常是在45至65歲之間。當肝硬化進行到某種程度的時候﹐許多相關的併發症會隨之而來。常見的病症包括胃食道靜脈曲張破裂出血、肝因性的腦病變、腹水、脾臟功能亢進或腫大、凝血失調﹑肝門靜脈血栓﹑肝門靜脈血壓異常等。此外﹐肝臟功能減退﹐會影響到蛋白質與脂肪的代謝﹐胰臟的消化液與酵素分泌不足﹐食物中的脂肪無法分解﹐而形成脂肪痢。如果肝硬化是由於膽管阻塞﹐患者會出現灰白便。

進入肝臟的血管有兩條，一為肝門靜脈，提供肝臟約四分之三的血流量；另一條是肝動脈，提供肝臟約四分之一的血流。當慢性肝病發展成為肝硬化之後，肝臟內異常增生的結締組織，通常會增加肝門靜脈中的血流阻力，門靜脈壓力變大，管徑膨脹。當血流不順暢時，血液會逆流而上，到門靜脈側支的局部循環中，導致食道靜脈或胃靜脈的血液回堵。當這些靜脈曲張愈來愈嚴重時，血管壁膨脹變薄，進而形成食道靜脈瘤或胃靜脈瘤。當壓力大到某個程度，曲張的血管會破裂，造成大量的內出血。

當肝機能衰退時，就無法製造足夠的蛋白質。血中白蛋白(Albumin)濃度降低，滲透壓不足，水份就無法被細胞回收。再加上門脈的高血壓，肝臟無法送出足夠多的血（血漿），兩個因素湊合起來﹐液體血漿便會由肝血管外逸入腹腔中，形成腹水(Ascites)。

凝血脢原(Prothrombin)在肝臟中合成，在血栓形成激素(Thromboplastin)的作用下﹐轉變成凝血脢(Thrombin)﹐為血液凝固的必須物質。當肝臟功能變差時，肝細胞無法合成足夠的凝血脢原，血小板數目不足﹐導致凝血時間延長﹐同時會增加身體上出現淤青的機會。凝血脢原時間(Prothrombin Time，PT)的正常範圍為﹕11~14秒。如果對PT有興趣的話，可參考血液檢查的簡介一文。

肝臟功能衰退時﹐膽紅素(Bilirubin)在肝臟中的代謝失常﹐未結合型膽色素(Unconjugated bilirubin)無法順利轉變成結合型膽色素(Conjugated bilirubin)，膽汁無法由肝臟排入膽管﹐會造成膽紅素在血中濃度的升高。

這些都是肝細胞嚴重壞死後﹐肝臟無法負荷身體代謝的需要﹐本能到做出一些彌補措施所付出的代價。當代償功能超過極限﹐肝臟本身去毒能力下降﹐直接影響到蛋白質的代謝﹐血中過多的氨質﹐會傷害腦與神經的功能﹐導致肝昏迷(Liver encephalopathy)。血液中氨質(阿摩尼亞/Ammonia)正常值:30-130ug/dl。

肝昏迷(肝性腦病變)大致可以分成四期﹕

第一期：輕微意識混亂、焦慮、注意力不集中。
第二期：嗜睡、混亂、人格行為改變、括約肌控制喪失。
第三期：失憶、語無倫次、昏睡﹐但仍可被喚醒。
第四期：昏迷﹐對疼痛刺激全無反應。


一般做為鑒定肝硬化程度的根據是以腹水(Ascites)、 肝昏迷(Liver encephalopathy)、血凝固(Coagulation)、膽紅素(Bilirubin)、白蛋白(Albumin)等指數來決定。

血凝固(Coagulation)是用凝血指數(Prothrombin Time with International Normalized Ratio﹐PT with INR)為基礎。PT-INR的正常值﹐大約為0.8至1.2之間。如果對PT-INR有興趣的話，可參考血液檢查的簡介一文。

肝硬化程度的分類如下﹕

(1)輕度肝硬化
腹水(無)；肝昏迷(無)；凝血指數(1.0-2.0)；膽紅素(小於2mg/dL)；白蛋白(大於3.5g/dL)

(2)中度肝硬化
腹水(輕度)；肝昏迷(輕度)；凝血指數(3.0-5.0)；膽紅素(2-3mg/dL)；白蛋白(2.8-3.5g/dL)

(3)重度肝硬化
腹水(重度)；肝昏迷(重度)；凝血指數(大於5.0)；膽紅素(大於3mg/dL)；白蛋白(小於2.8g/dL)

總之﹐肝硬化患者經常伴隨有下列的併發症﹕腹水﹑腹膜炎﹑胃或食道靜脈瘤曲張(Esophageal varices)﹑脾臟腫大﹑四肢水腫﹑肝昏迷﹑肝癌﹑肝腎綜合症(Hepatorenal syndrome﹐HRS)﹑肝肺症候群(Hepatopulmonary syndrome)﹑門脈肺高壓(Portopulmonary hypertension)等。

肝硬化的危險族群

• 慢性肝炎

各種病毒性引起的慢性肝炎能造成肝硬化。如果病毒長期侵犯肝組織﹐加上患者平時不善于保養﹐一旦身體抵抗力衰退﹐很容易就會轉變成肝硬化。據目前統計﹐在美國以C型肝炎的病人﹐最容易罹患肝硬化。其他地區﹐則是以B與D型肝炎為主。

• 酗酒

酒精極易破壞肝細胞。長久下來可能會導致肝臟纖維化、肝硬化。長期酗酒能傷害肝功能﹐造成酒精性肝硬化。這是目前肝硬化最主要的原因。

• 藥物或毒素

肝臟是解毒中心。吃進去的藥物絕大多數需要經過肝臟解毒。因此吃藥越多﹐肝臟負擔越重。某些藥物的確會引起鐵﹑銅等重金屬﹐累積在肝臟中﹐傷害肝功能。人工合成的雌性激素﹐腎上腺糖皮質激素﹐抗乳癌藥物﹕泰莫西芬(Tamoxifen)﹐降膽固醇藥物﹕施德丁(Statins)等﹐長期使用﹐都會傷害肝臟的機能。另外﹐某些抗生素﹐如(Isoniazid)等治療肺結核的藥物﹐長期服用時﹐對肝臟會造成相當程度的損害。

若吃下受到污染的食物﹐也有可能會引發肝臟病變﹐其中最具代表性的就是黴菌所產生的黃麴毒素(Aflatoxins)﹐稻米、花生、玉米等榖類﹐因潮濕孳生黴菌﹐就會產生黃麴毒素。若長期攝取這些受污染的食物﹐能嚴重傷害肝臟功能。

• 膽汁鬱積

原發膽汁鬱積性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis﹐PBC)﹐是相當少見的慢性肝病﹐主要是肝內膽管慢慢受到破壞﹐加上門脈周圍發炎症﹐最終會引發肝纖維化和肝硬化。

• 先天性的疾病

如威爾森氏症(Wilson's Disease)是一種遺傳的疾病。由於基因的缺陷﹐患者無法順利代謝體內的銅﹐因此囤積肝中﹐導致肝細胞死亡﹐引起肝硬化。

• 自體免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis)

肝臟受到自體免疫的攻擊﹐造成肝細胞的長期受損﹐而導致肝硬化。

• 血色病/血鐵沉著症(Hemochromatosis)
  

組織中鐵質沉澱過多﹐能引起皮膚色素沉澱﹑肝硬化﹑糖尿病等。此外﹐鉛﹑汞﹑砷﹑鎘等重金屬慢性中毒﹐都會導致肝硬化。

• 非酒精性脂性肝炎(Nonalcoholoc steatoheptitis, NASH)

非酒精性脂性肝炎是指脂肪聚集在肝臟﹐而造成肝細胞的壞死。原因有﹕糖尿病﹑心臟病﹑肥胖﹑脂肪肝﹑營養不良與長期接受類固醇的治療等。

• 血吸蟲病肝纖維化(Parasitic cirrhosis)

血吸蟲或肝吸蟲等寄生蟲﹐在門脈系統寄居，蟲卵隨門脈血管﹐流入並沉積于肝內，引起門靜脈小分支栓塞或肝臟發炎﹐導致肝臟結節與纖維化﹐最終形成肝硬化。

肝硬化的症候與診斷

肝硬化時﹐肝細胞已經大量死亡﹐因此﹐血液中肝功能指數(GOT/GPT)的測試﹐有時反而會正常﹐甚至低於標準。肝功能指數僅僅代表驗血時﹐肝細胞受損或死亡的速度﹐無法反映肝硬化病況的輕重。

理論上，如果GOT高於GPT或者只有GOT異常時﹐通常是由於長期酒精的傷害或者肝硬化。反之﹐如果GPT高於GOT或者只有GPT異常時，則代表肝炎或脂肪肝造成的損傷。一旦GPT或者GOT高於1000U/L時，則可能是由於膽管阻塞，B型肝炎急性發作，缺血性肝炎，藥物性肝炎等。不過﹐GOT/GPT上升﹐仍是表示肝臟損傷的一個重要指標。

初期肝硬化的症候並不太明顯﹐患者只會有虛弱﹑疲倦﹑不易入睡﹑嘔吐﹑食慾不振﹑消化不良﹑身體不適﹑臉色發黃與體重減輕等現象。不過如果膽管阻塞﹐就會出現黃膽與全身發癢。因膽鹽生產不足﹐防礙脂肪與脂肪性維生素的吸收時﹐就會出現以下症狀﹕肌肉萎縮﹐皮膚出現蜘蛛斑﹐手掌發紅﹐又稱為紅掌庶﹐手指捲曲﹐唾液腺腫大﹐頭髮掉落﹐男性乳房增大﹐睾丸縮小﹐這是因為肝硬化晚期﹐內分泌系統出現的失調現象﹐男性荷爾蒙合成率降低﹐但女性荷爾蒙的分泌相對增高的緣故。

肝硬化患者的面色會出現黝黑晦暗，通常是由於肝臟的功能減退，例如長期乙肝患者，代謝異常持續時間久，可有皮膚色素暗沉，面部呈現暗灰色，皮膚乾燥、粗糙，失去正常應有光澤和彈性，甚至出現古銅色面容，且夾雜着毛細血管擴張。

血中(Ammonia)過高﹐血液中阿摩尼亞正常值: 30-130 ug/dl。脂肪便有阿摩尼亞味﹐失眠﹑黃膽﹑膽結石﹑意識不清﹑嗜睡﹑甚至昏迷。因血液裡白蛋白過低而引起水腫﹐或因凝血因子缺乏與血小板降低﹐而造成異常出血﹐如齒齦出血﹑鼻腔出血﹑胃腸粘膜糜爛出血等。此外，肝硬化導致的脾臟腫大，也是引起血小板低下很常見的原因。

當肝硬化進入嚴重期﹐膽道阻塞﹐膽液滯留﹐有灰白大便﹐門脈壓力升高(Portal hypertension)﹐會出現脾臟腫大﹐胃或食道靜脈曲張(Esophageal varices)出血﹐小腿腫脹及腹水(Ascites)等症狀。此外﹐肝臟功能衰退﹐無法清除血液中的毒物如氨素等﹐如果濃度過高﹐能影響腦部的機能﹐引起肝昏迷(Hepatic encephalopathy)。還有一些病人甚至會出現肝癌的症狀。

腹腔鏡(Endoscope)檢查可以直接看到肝臟表面，清楚了解有沒有肝硬化的情況 。

透過腹部超音波(Ultrasonography)或電腦斷層(CT)的檢查﹐百分之八、九十的肝硬化都會現出原形。單靠超音波或電腦斷層掃描診斷肝硬化﹐其準確性並非百之百，因此必需做肝穿刺的病理化驗﹐這才是最可靠肝硬化的診斷。當肝硬化的病人出現腹水症狀時﹐腹部超音波可提供快速且正確的診斷。

當肝硬化的患者發生肝昏迷的現象時﹐可以化驗血中氨素的濃度並確認發生的原因。如果病患有吐血﹑頭暈﹑心悸﹑休克等症狀﹐可用消化道內視鏡去觀察是否是食道靜脈曲張破裂出血。萬一患者有腹痛﹑發燒﹑全身倦怠﹑甚至肝昏迷時﹐就有可能是由細菌感染的腹膜炎所引起的。此外﹐若肝臟排毒功能不佳﹐就會增加腎臟的負擔﹐連累腎功能受損﹐造成腎衰竭或尿毒症。因此抽血作腎功能檢查可發現肝腎症候群。如尿毒症發生就必須接受洗腎。由肝硬化轉成肝癌時﹐常常會出現以下幾個症狀﹕

(1)肝癌形狀過大而壓迫腹部器官﹐造成腹脹或壓迫腹膜導致腹痛。
(2)肝癌破裂造成腹腔內出血﹐引起腹脹﹑腹痛﹑休克等。
(3)觸診能摸到腹部腫瘤。
(4)癌組織壓迫並阻塞膽管造成黃疸。可由腹部超音波發現大多數的肝癌。再配合血中甲型胎兒蛋白(α-FetoProtein)的升高﹐更可以作為診斷根據。但有一部分肝癌病人血中甲型胎兒蛋白不會升高﹐因此最正確的診斷還是要靠組織切片才能證實。

對於原發性膽汁性肝硬化(PBC)的疾病診斷﹐可以增加比較有特異性的測試﹕抗粒線體抗體(Anti-Mitochondrial Antibody﹐AMA)﹐大多數PBC患者AMA會呈現陽性反應。PBC是一種慢性膽汁鬱積的肝內疾病(Chronic intrahepatic cholestatic disease)﹐好發於30~60歲的年齡層的女性﹐可能和自體免疫失常有關。

另外像腹部電腦斷層掃描或肝臟血管攝影等﹐都可以作為輔助診斷的依據。

最近研究發現﹐當肝臟﹑脾臟﹑肺臟﹑胰臟﹑骨髓﹑心臟等功能發生異常時﹐組織細胞傾向提早受損破裂﹐鐵蛋白(Ferritin)會大量釋入血中﹐造成鐵蛋白超標的情形。因此﹐鐵蛋白有時也可當成肝硬化的診斷依據。血清鐵蛋白高於800 ng/mL﹐或運鐵蛋白飽合度(Iron Saturation)大於50%。鐵含量過高均可能導致肝硬化。血液中鐵飽和量(Iron Saturation)的標準是﹕20-50%。它是血清鐵(Serum Iron)除以鐵總結合力(Total Iron Binding Capacity﹐TIBC)﹐再以百分比表現(Serum Iron/TIBC*100)﹐血鐵飽和量代表有多少百分比的運鐵蛋白與兩個鐵離子結合。有關鐵血測試﹐請參閱貧血一文。

肝硬化的治療

如果肝硬化的病人出現腹水時﹐首先是控制患者體內水份與鹽份的含量。當情形沒有太多的起色時﹐可以考慮使用利尿劑。同時測量血裡的白蛋白濃度﹐偏低的話就應當給予適當補充。如果腹水依舊無法獲得改善﹐就只有插管﹐將腹水引出腹腔。

當病人呈現肝昏迷時﹐則應使用降毒素瀉劑等﹐降低血液中氨素的成份﹐並限制患者蛋白質的攝取量。

一旦病患發生食道靜脈曲張破裂出血時﹐需要做緊急食道靜脈結紮治療﹐等病情穩定後﹐再用藥物控制﹐降低再出血的機率﹐一般是用乙型交感神經阻斷劑(beta-blocker)。伴隨胃或食道靜脈曲張破裂出血症狀的還可能有脾臟腫大。

如果脾臟腫大造成明顯血球﹑血小板降低時﹐就必須接受治療。治療方法可以考慮外科切除脾臟或由放射科作脾臟的栓塞。萬一因肝硬化導致腹膜炎﹐就必需使用相關的抗生素來抑制細菌的感染﹐同時注意控制腹水。若是由於肝硬化引起的腎衰竭或尿毒症時﹐就必須接受血液透析(即洗腎)。

倘若由肝硬化轉成肝癌時﹐其治療方式請參考肝癌的治療。目前根治肝硬化疾病的唯一辦法﹐就是進行肝臟移植手術也就是換肝。

生醫研究發現﹐在肝纖維化時﹐受損肝細胞內的介白質-20(Interleukin-20﹐IL-20)﹐比正常肝細胞要高出許多﹐是造成肝細胞發炎與纖維化的致病原因。如果能發展出抑制介白質-20形成的藥物或方法﹐可能會減緩肝硬化的速度﹐甚至逆轉整個病情。

嚴重肝硬化的病人平時要注意﹐腹水的細菌感染﹐便祕﹐大量蛋白質食物的攝取﹐安眠藥物或利尿劑等藥物的服用﹐上消化道的出血(吐血/黑便)等。如果發生上述情況﹐要馬上送醫院治療。

如果病情已經到了末期﹐家屬可以向醫生要求﹐讓病人接受安寧療護(Hospice Care Services)的照顧。這是聯邦政府醫療保險﹐所提供的服務項目之一﹐華裔人士大多不知道有此服務。如果提出申請獲准之後﹐家屬可以從容安排後世﹐病人也可以在人生旅途的最後一程上﹐走的瀟灑與有尊嚴。

以下是提供有關安寧療護服務資訊的華人非營利機構:

http://caccc-usa.org/

肝硬化的預防

• 定期體檢

並留心觀察肝功能指數(Serum Glutamic-Oxalocetic Transaminase﹐GOT)GOT和(Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase﹐GPT) GPT值的變化﹐如發現肝臟機能不健全時﹐要做進一步的檢查﹐以發覺真正的原因﹐不可忽視任何輕微的徵兆。如果已經發生肝硬化﹐必須每三至六個月接受肝臟超音波及肝功能生化檢查﹐及早發現問題而加以治療。當已確定是慢性肝炎或肝炎帶原﹐必須按時追蹤。因為這些人都是肝硬化的高危險族群。如果是酒精或藥物中毒的肝硬化患者﹐每年最好做一次麩氨醢轉移脢( r - Glutamyl Transpeptidase﹐GGT)的檢查﹐麩氨醢轉移脢(GGT)的正常範圍是﹕0-51 IU/L。

• 接種肝炎疫苗

大約有百分之十的B型肝炎帶原者﹐會轉成肝硬化。有百分之二十的C型肝炎帶原者﹐最終會形成肝硬化。防範肝炎是預防肝硬化的第一步。

• 戒酒

許多肝硬化的病例都是長期酗酒所造成的。遠離酒精是確保肝臟機能健全不可或缺的行動。

• 謹慎服用藥物

絕對不要相信偏方。肝硬化是一種無法治癒的疾病﹐不當藥物只會增加肝臟負擔﹐於病情無補。去看醫生時﹐患者一定要詳細告訴醫師自己的病情﹐以做為醫師處方時的參考。

• 避免接觸毒素

經研究證實﹐凡含有黃麴毒素的食物﹐均和肝硬化﹑肝癌有關。黃麴毒素是霉菌所分泌的一種毒素﹐肉眼看不到﹐而且在攝氏260度以上﹐才能破壞。農作物中特別是花生、玉米﹐還有稻米、高梁、小麥﹐都容易被污染。此外﹐豆類發酵製品﹐例如豆瓣醬、豆腐乳、豆鼓、臭豆腐等﹐如果處理不當﹐也容易含有黃麴毒素。儘量避免食用人工合成(氫化)或被環境污染的油類﹐以及含有防腐劑或食物添加劑的食品。

• 養成良好生活習慣

均衡飲食﹐注意營養﹐適量補充維他命與抗氧化劑。應避免過份勞累及長期熬夜。養成個人良好衛生習慣﹐經常運動﹐鍛練身體。適度減肥﹐保持體重。選用含纖維高﹑低鹽﹑低糖的食品。

• 注意營養

肝臟是人體的化學工廠﹐因此需要完善的營養供應﹐以維持其正常運作。適度的攝取蛋白質﹑脂肪與澱粉之外﹐還要補充維他命﹑礦物質與含有豐富纖維的食物﹐避免油炸﹑人工處理﹑醃漬﹑久藏﹑堅硬難消化的食物。按照自己身體需要﹐來調節飲食內容。一般病患在肝硬化的初期或尚未惡化之前﹐要補充足夠的營養﹐好讓肝細胞再生。但是進入末期的病患﹐要注意蛋白質量的攝取﹐因為肝臟無法正常處理蛋白質代謝的副產物如氨質等。

如果沒有心臟或腎臟方面疾病的顧慮﹐患者不妨考慮每天喝咖啡。因為咖啡中的綠原酸(Chlorogenic acid)﹐是一種多酚類化合物。除了有抗氧化作用之外﹐還能促進膽汁的分泌和腸道的蠕動﹐更可保肝與降低肝硬化、肝炎發作的機率。

長期飲用咖啡過度﹐也被懷疑與罹患某些癌有關。尤其是經過人工加工處理﹐高溫烘烤﹐或存放過久的咖啡。研究發現咖啡炒焙過程中﹐所產生的丙烯醯胺(Acrylamide)﹐就是導致咖啡可能致癌的原因﹐尤其是即溶咖啡(Instant coffee)。咖啡豆、黃豆、花生、玉米等農產品，若保存不良受到赭麴菌A(Ochratoxin A﹐OTA)污染，有可能產生赭麴毒素A﹐它是一種致癌物質。因此﹐喜歡喝咖啡的人﹐平時要特別注意選擇與保存咖啡﹐這樣才能得到喝咖啡真正的保健功效。

卵磷脂(Lecithin)磷脂中的膽鹼(Choline)對脂肪有親和力，若體內膽鹼不足，則會影響脂肪代謝，造成脂肪在肝內積聚，容易形成脂肪肝，甚至會造成肝臟的發炎和腫脹。卵磷脂不但可以預防脂肪肝，還能促進肝細胞再生，同時，磷脂可降低血清膽固醇的含量，防止肝硬化，並有助於肝功能的恢復。

下列是有關肝硬化資訊的網站﹕
http://cirrhosis.org/
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/cirrhosis/
http://www.webmd.com/digestive-disorders/cirrhosis-liver